Wie können Interventionsmaßnahmen die Beziehung zwischen Patient und medizinischem Fachpersonal stärken?

Verantwortliche Forscherin: Viviane Pires Ribeiro

Titel des Papiers: Aufbau widerstandsfähiger Gesundheitssysteme: Experimentelle Erkenntnisse aus Sierra Leone und dem Ebola-Ausbruch 2014

Autoren: Darin Christensen, Oeindrila Dube, Johannes Haushofer, Bilal Siddiqi und Maarten Voors

Interventionsort: Sierra Leone

Stichprobengröße: 5.080 Haushalte

Großes Thema: Gesundheit

Variable von Hauptinteresse: Gesundheitssystem

Art der Intervention : Gemeinschaftsüberwachung und nichtfinanzielle Auszeichnungen

Methodik: Randomisierung

Kann eine Verbesserung der wahrgenommenen Qualität der Gesundheitsversorgung die Gesundheit der Gemeinschaft fördern und letztendlich zur Eindämmung von Epidemien beitragen? Um diese Frage zu beantworten, haben Christensen et al. (2021) nutzen ein Feldexperiment im Zusammenhang mit der Ebola-Krise 2014 in Westafrika, um zwei Programme zu evaluieren, die darauf abzielen, die Nutzung staatlicher Kliniken und die Qualität der Pflege in diesen Einrichtungen zu verbessern. Ein Programm konzentrierte sich auf die Überwachung der Gemeinschaft und das andere Programm vergab nichtfinanzielle Auszeichnungen an Klinikpersonal. Die Ergebnisse deuten im Allgemeinen darauf hin, dass die Förderung der Rechenschaftspflicht nicht nur die Gesundheitssysteme in normalen Zeiten verbessern kann, sondern sie auch widerstandsfähiger gegen aufkommende Krisen machen kann.

Bewertungskontext

Entwicklungsländer zeichnen sich durch hohe Sterblichkeits- und Morbiditätsraten aus. Ein potenzieller Faktor ist die geringe Auslastung der Gesundheitssysteme, die aus der wahrgenommenen geringen Qualität der vom Personal in diesem Bereich bereitgestellten Pflege resultiert. Dieser Faktor erschwert nicht nur die Behandlung endemischer Krankheiten, sondern kann auch die Eindämmung neu auftretender Epidemien erschweren. Die Eindämmung von Epidemien erfordert die Einhaltung öffentlicher Gesundheitsrichtlinien, beispielsweise in Bezug auf Tests und Quarantäne. Wie die Ausbrüche von Covid-19, Zika und Ebola zeigen, kommt es immer wieder zu Epidemien und Pandemien mit verheerenden lokalen und globalen Auswirkungen.

Als die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im September 2014 die Ebola-Epidemie in Westafrika als den schwerwiegendsten akuten Gesundheitsnotstand der Neuzeit beschrieb, gehörte Sierra Leone, offiziell die Republik Sierra Leone, zu den Ländern mit chronischen Ebola-Epidemie Gesundheitsprobleme haben sich durch diese Krise verschlimmert. 

Am Ende der Krise, Anfang 2016, als die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mehr als 28.000 bestätigte, vermutete oder wahrscheinliche Fälle schätzten, entfielen etwa die Hälfte dieser Fälle und knapp 4.000 Todesfälle auf Sierra Leone.

Interventionsdetails

Vor dem Ebola-Ausbruch in Sierra Leone haben Christensen et al. (2021) entwarf ein groß angelegtes Feldexperiment, um zwei Programme zu evaluieren, die darauf abzielen, die Auslastung staatlicher Kliniken und die Qualität der in diesen Einrichtungen bereitgestellten Versorgung zu verbessern. Der Forschungszeitraum ermöglichte es uns, die Auswirkungen der Programme sowohl unter „normalen Bedingungen“ als auch während der darauffolgenden Ebola-Krise zu untersuchen (die abschließende Forschung wurde im Juni 2013 abgeschlossen und der erste Ebola-Fall wurde im Mai 2014 gemeldet). Die Autoren bewerteten später die Auswirkungen dieser Programme während der darauffolgenden Ebola-Epidemie. Somit konnte beobachtet werden, ob die Interventionen zur Widerstandsfähigkeit des Gesundheitssystems beitrugen.

Die Forschung wurde in 318 Kliniken der Grundversorgung durchgeführt. Davon wurden 254 Kliniken analysiert, sodass alle Kliniken in der Stichprobe mindestens 3 Kilometer voneinander entfernt waren, um Spillover-Effekte zu minimieren. Zu Beginn der Studie waren in den Kliniken durchschnittlich etwas mehr als zwei Mitarbeiter anwesend und hatten sechs Tage die Woche geöffnet und betreuten rund 450 Patienten pro Monat.

Mehr als 80 % der Kliniken hatten Wände und Decken in gutem Zustand, Zugang zu Leitungs- oder geschütztem Wasser und Vorräte an Grundmedikamenten (z. B. Salze zur oralen Rehydrierung und Antibiotika). Allerdings verfügten nur 10 % davon über eine funktionierende elektrische Beleuchtung.

Einzelheiten zur Methodik

Christensen et al. (2021) ordneten in Zusammenarbeit mit der Regierung von Sierra Leone und drei internationalen Nichtregierungsorganisationen (NGOs) 254 Kliniken nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Interventionen oder Kontrollen zu. Die erste Intervention, Community Monitoring (CM), lieferte Informationen für Patienten und ein öffentliches Forum zur Überwachung der Mitarbeiter im Gesundheitswesen an vorderster Front. Im Rahmen der Intervention wurden Karten zur Bewertung lokaler Gesundheitsdienste verteilt und Schnittstellentreffen zwischen Gemeindemitgliedern und Gesundheitsfachkräften einberufen, um diese Bewertungen zu besprechen und „gemeinsame Aktionspläne“ zur Verbesserung der Leistungserbringung zu entwickeln.

Bei der zweiten Intervention wurden nichtfinanzielle Zuwendungen (NFA) zur Verbesserung der Kliniken bereitgestellt. Das Klinikpersonal wurde ermutigt, Aktionspläne zu entwickeln, und die Gewinnerkliniken erhielten Wandtafeln und Empfehlungsschreiben von der Bezirksregierung. Keines der Programme stellte Ressourcen für Kliniken bereit; Vielmehr sollten sie medizinisches Fachpersonal motivieren, trotz bestehender Ressourcenbeschränkungen eine qualitativ hochwertigere Versorgung anzubieten.

Um zu testen, ob Interventionen zur Widerstandsfähigkeit des Gesundheitssystems beitragen, wurde die Frage gestellt, ob sie Auswirkungen auf die Meldung von Ebola-Fällen haben. Zu diesem Zweck verwendeten die Autoren eine nicht identifizierte Datenbank, die von der Regierung von Sierra Leone und den Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten verwaltet wird, um wöchentliche Zählungen getesteter und bestätigter Patienten in kleinen Verwaltungseinheiten, sogenannten Sektionen, zu erstellen. Die Forschung konzentrierte sich auf die 160 Abschnitte, die eine einzelne Klinik aus der experimentellen Stichprobe enthielten, was eine eindeutige Kodierung des Behandlungsstatus für jeden Abschnitt ermöglichte.

Die 254 Kliniken in der Stichprobe wurden mithilfe des nicht-bipartiten Matching-Algorithmus von Greevy und Beck (2016) in passende Trios gruppiert. Die Kliniken eines Trios gehörten zum selben Bezirk und wiesen zu Studienbeginn ein ähnliches Auslastungs- und Leistungsniveau auf. Durch die Blockierung übereinstimmender Trios wurden 84 Kliniken nach dem Zufallsprinzip der Kontrolle zugeteilt, 85 der Community Monitoring (CM) und 85 den Non-Financial Awards (NFA).

Ergebnisse

Zwei Jahre vor dem Ebola-Ausbruch 2014 in Westafrika stellten Christensen et al. (2021) ordneten Gesundheitskliniken, die von der Regierung von Sierra Leone betrieben werden, nach dem Zufallsprinzip zwei Interventionen zu, von denen sich eine auf die Überwachung der Gemeinschaft konzentrierte und die andere nichtfinanzielle Belohnungen für das Klinikpersonal bereitstellte. Vor der Ebola-Krise steigerten beide Interventionen die Klinikauslastung und die Patientenzufriedenheit. Die gemeinschaftliche Überwachung hat auch die Gesundheit von Kindern verbessert und zu 38 % weniger Todesfällen bei Kindern unter fünf Jahren geführt. Später während der Krise steigerten die Interventionen auch die Meldung von Ebola-Fällen um 62 %, und die Überwachung durch die Gemeinschaft reduzierte die Ebola-bedingten Todesfälle deutlich.

Hinweise auf Mechanismen deuten darauf hin, dass beide Interventionen die wahrgenommene Qualität der Gesundheitsversorgung verbesserten, indem sie Patienten dazu ermutigten, Ebola-Symptome zu melden und medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Verbesserungen der Gesundheitsergebnisse im Rahmen der gemeinschaftlichen Überwachung lassen darauf schließen, dass diese Veränderungen teilweise auf eine Verbesserung der zugrunde liegenden Qualität der durchgeführten Pflege zurückzuführen sind.

Daher weist die Studie darauf hin, dass Verbesserungen in der Wahrnehmung der Qualität der Versorgung in Interventionskliniken zu einem Anstieg der Meldungen während der Krise führten und dass Verbesserungen in der Versorgung in kommunalen Überwachungskliniken auch während der Krisenzeit anhielten. Damit hat Community Monitoring qualitativ stärkere Effekte als nicht-finanzielle Zuwendungen an Klinikpersonal vor der Krise und während des Ebola-Ausbruchs. Dies deutet darauf hin, dass die Einbindung der Gemeinschaft in die Förderung der Rechenschaftspflicht besonders effektiv zur Verbesserung der Qualität der Gesundheitsdienste beitragen kann.

Lektionen zur öffentlichen Ordnung

Die beobachteten Ergebnisse deuten nicht nur auf Verbesserungen bei der kurzfristigen Umsetzung von Interventionen im Gesundheitssystem hin, sondern auch auf die Widerstandsfähigkeit gegenüber langfristig auftretenden Krisen. Laut Christensen et al. (2021) zufolge hat der Anstieg der Patienten, die Gesundheitsdienste in der Zeit vor Ebola in Anspruch nahmen, zwar nicht hoch, aber erhebliche Auswirkungen während der Ebola-Pandemie.

Dies deutet darauf hin, dass Anreize zu moderaten Veränderungen in der wahrgenommenen Qualität der Pflege beigetragen haben. Daher können sie die Gesundheitssysteme in Krisenzeiten stärken und in diesen kritischen Zeiten erhebliche Vorteile bringen. Wenn diese Interventionen auch in anderen Kontexten wirksam sind, könnten sie einen vielversprechenden Ansatz zur Vorbereitung auf zukünftige Gesundheitskrisen darstellen.

Verbesserungen der Gesundheitsergebnisse im Rahmen der gemeinschaftlichen Überwachung deuten darauf hin, dass diese Veränderungen teilweise auf eine Verbesserung der zugrunde liegenden Qualität der durchgeführten Pflege zurückzuführen sind. Insgesamt deuten die Ergebnisse darauf hin, dass die Förderung der Rechenschaftspflicht nicht nur die Gesundheitssysteme in normalen Zeiten verbessern kann, sondern sie auch widerstandsfähiger gegen aufkommende Krisen machen kann.

Referenzen

CHRISTENSEN, Darin et al. Aufbau widerstandsfähiger Gesundheitssysteme: Experimentelle Erkenntnisse aus Sierra Leone und dem Ebola-Ausbruch 2014. The Quarterly Journal of Economics , vol. 136, Nr. 2, S. 1145-1198, 2021.