Verantwortlicher Forscher: Bruno Benevit
Originaltitel: Verdrängt die öffentliche Versicherung die private Versicherung?
Autoren: David M. Cutler und Jonathan Gruber
Interventionsort: Vereinigte Staaten
Stichprobengröße: 266.421 Kinder, 549.472 Erwachsene
Sektor: Gesundheitswesen
Variable von Hauptinteresse: Krankenversicherungsschutz
Art der Intervention: Teilnahmeberechtigung; Versicherungssumme
Methodik: Instrumentelle Variable
Zusammenfassung
Die breite Versorgung mit Gesundheitsdienstleistungen stößt auf große Nachfrage und öffentliches Interesse. Gleichzeitig stehen öffentliche Manager vor der Herausforderung, die negativen Folgen der Subventionierung in diesem Markt zu erkennen. Medicaid -Programms auf den Versicherungsschutz des Programms und den privaten Krankenversicherungsschutz zu analysieren. Die Studie untersucht auch, wie sich die von Arbeitgebern angebotenen Versicherungen ausgewirkt haben. Unter Anwendung der Instrumentalvariablen-Methodik stellen die Autoren fest, dass die Politik der Ausweitung der Anspruchsberechtigung zu einem Anstieg der Nutzung des Programms und der Gesamtabdeckung führte, diese Bewegung jedoch mit einer Verringerung der Abdeckung und der Inanspruchnahme der von Arbeitgebern bereitgestellten Krankenversicherung einherging.
Das Anbieten kostenloser öffentlicher Versicherungsdienstleistungen hat Auswirkungen auf den gesamten Markt, da es seine Angebotsstruktur verändert. Theoretisch Medicaid eine sehr wertvolle Police, die einen umfassenden Versicherungsschutz bietet und den Leistungsempfängern nur geringe oder gar keine Gebühren berechnet. Allerdings ist der Wert des Programms subventioniert und daher geringer als der einer privaten Versicherung. Aufgrund der niedrigen Erstattungssätze zögern Anbieter häufig, Patienten über Medicaid (Currie et al. , 1995). Die Kosten für Medicaid können niedrig sein, da der Übergang in den privaten Sektor bei Vorerkrankungen schwierig ist. Auch die Stigmatisierung öffentlicher Programme oder bürokratische Schwierigkeiten bei der Einschreibung können Auswirkungen auf die Registrierung bei Medicaid
Subventionierte gesetzliche Krankenversicherungen bieten ihren Leistungsempfängern einen homogenen Leistungskatalog. Daher verzichten Personen, die sich für Medicaid , auf die Möglichkeit, ihren Zugang zu Gesundheitsdiensten zu ergänzen. Diese Dynamik impliziert, dass Personen, die wenig Wert auf diese Art von Dienstleistungen legen, dem Programm beitreten, während Personen, die bereit sind, mehr für die Qualität und Quantität dieser Dienstleistungen zu zahlen, sich für eine private Versicherung entscheiden.
In diesem Sinne besteht die Herausforderung für die politischen Entscheidungsträger darin, die Auswirkungen der Ausweitung des Medicaid auf den Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung zu überprüfen und die Mechanismen zu identifizieren, die diese möglichen Auswirkungen auf den Sektor erklären.
Die Ausweitung des Medicaid erfolgte mit dem Ziel, die Versorgung der ärmsten Bevölkerung auszuweiten. In der Zeit vor der Ausweitung waren die Förderkriterien übermäßig restriktiv und erstreckten sich nur auf Personen in extremer Armut und/oder Familien mit einer Alleinerziehendenstruktur. Im Jahr 1987 betrug der Anteil der Kinder und Frauen im gebärfähigen Alter, die für das Programm in Frage kamen, 17,8 % bzw. 21,1 %. Fünf Jahre nach Beginn der Ausweitung des Programms erreichten diese Zahlen 27 % bzw. 44,9 %. Darüber hinaus wurden fast 90 % der privaten Krankenversicherung in den USA von Arbeitgebern bereitgestellt.
Ziel dieses Artikels war es zu analysieren, wie sich die Ausweitung von Medicaid auf den Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung in den USA auswirkte. Anhand der Leistungs- und Anreizunterschiede zwischen dem öffentlichen und dem privaten Krankenversicherungssektor untersucht die Studie mögliche Auswirkungen in beiden Sektoren und prüft, ob es zu einem Anstieg der Zahl der Nichtversicherten gekommen ist. Darüber hinaus führen die Autoren eine Analyse durch, wie sich die Ausweitung der Medicaid auf das Angebot und die Inanspruchnahme privater Versicherungen durch Arbeitgeber ausgewirkt hat.
Die Medicaid- für schwangere Frauen und Kinder war in der Vergangenheit mit der Teilnahme am „Aid for Families with Dependent Children“ (AFDC) verbunden, einer Hilfspolitik für Familien mit unterhaltsberechtigten Kindern, die sich auf Alleinerziehende konzentrierte. Diese Verbindung führte zu Zugangsbeschränkungen aufgrund der AFDC-Programmmitgliedschaftskriterien für das Programm zugelassen. Gleichzeitig gab es mehrere andere staatliche Programme, die darauf abzielten, die sozioökonomischen Kriterien für die Zulassung zum Medicaid-Programm zu lockern. Aufgrund der Kriterien der Familienstruktur beschränkte sich die Regelung jedoch immer noch auf Personen in Situationen extremer Armut.
Mit dem Ziel, der breiteren Bevölkerung mit niedrigem Einkommen Versicherungsschutz zu bieten, wurde der Zusammenhang zwischen AFDC-Deckung und Medicaid-Berechtigung für schwangere Frauen und Kinder schrittweise geschwächt. Laut Currie & Gruber (1994) förderten diese Maßnahmen die Ausweitung der Anspruchsberechtigung für das Medicaid , indem sie die maximale Familieneinkommensgrenze für die Teilnahme am Medicaid-Programm erheblich erhöhten und Einschränkungen für Familien außer Alleinerziehenden beseitigten. Kinder, die nach dem 30. September 1983 in Armut geboren wurden, waren unabhängig von der Familienzusammensetzung vollständig versichert. Anschließend weiteten neue Maßnahmen im Jahr 1992 die Versicherungspflicht auf schwangere Frauen und Kinder unter 6 Jahren aus und lockerten die von den Staaten festgelegten Armutskriterien.
Datenbank „ Surveys März 1988 bis 1993 verwendet. Die CPS ist die größte . Die verwendete Stichprobe umfasst 815.893 Beobachtungen, davon sind 266.421 Kinder (zwischen 0 und 18 Jahren), 194.139 Frauen im gebärfähigen Alter (zwischen 15 und 44 Jahren) und 355.333 aus der übrigen Gruppe der Erwachsenen. In der Studie wurde auch der Employee Benefits Supplement für die CPS-Daten vom Mai 1988 und April 1993 verwendet.
Die Kontrolle möglicher Verzerrungen in den Schätzungen ist von wesentlicher Bedeutung und erfordert bestimmte Vorsichtsmaßnahmen hinsichtlich der im Modell verwendeten Variablen. Angesichts der unterschiedlichen Nachfrage und Anspruchsberechtigung zwischen Neugeborenen und anderen Kindern müssen Kinder nach Alter kategorisiert werden. Darüber hinaus ist die Verwendung der Variable „Direkte Förderfähigkeit“ nicht angemessen, da die Förderkriterien des Programms demografische und sozioökonomische Merkmale der Familie, private Absicherung für Geringverdiener, staatliche Unterschiede hinsichtlich der Expansion und Unterschiede in der Periodizität der Gewährung der Förderfähigkeit im Verhältnis dazu umfassen zu den verwendeten Variablen.
Um Probleme mit der Endogenität zu lösen, übernehmen die Autoren instrumentelle Variablen (IV), die mit der Berechtigung für das Medicaid . Die erste IV besteht aus der individuellen Berechtigung (IV_eligibility) und wird unter Berücksichtigung der Berechtigungsdurchschnitte auf Landesebene anhand nationaler Zufallsstichproben berechnet. Medicaid gedeckten Familiengesundheitskosten darzustellen ( IV_%Dollars ). Darüber hinaus ist die zweite Instrumentvariable in zwei Teile unterteilt, die den Deckungswert des Einzelnen ( IV_%Dollarsproprio ) und den Deckungswert der übrigen Familienmitglieder ( IV_%Dollarsfamilia ) darstellen.
Instrumentelle Variablen werden verwendet, um die Auswirkungen der Ausweitung der Medicaid-Berechtigung auf die analysierten Ergebnisvariablen zu messen. Die erste Instrumentvariable misst die Auswirkung der Berechtigung zu Medicaid , während die anderen die Auswirkung der Höhe der Gesundheitsausgaben des Programms messen. Die definierten Ergebnisvariablen waren: (i) Abdeckung des Programms selbst, (ii) privater Versicherungsschutz und (iii) der nicht versicherte Anteil. Die Modelle berücksichtigten auch Kovariaten demografischer Merkmale, darunter Geschlecht (Kinder), Rasse, Familienstand, Anzahl der Arbeitnehmer im Haushalt, Geschlecht des Haushaltsvorstands und binäre Variablen Alter, Bundesstaat und Jahr.
Alle Analysen verwenden CPS-Daten. Medicaid -Programmberechtigung für die Gruppe der Kinder und Frauen im gebärfähigen Alter auf die Ergebnisvariablen: (i) Medicaid- , (ii) Abdeckung durch private Versicherungspläne und (iii) kein Krankenversicherungsschutz. Die zweite Analyse bezieht Daten aus dem CPS Employee Benefits Supplement IV_%Dollars für alle Arbeitnehmer zwischen 24 und 64 Jahren auf Ergebnisvariablen: (i) Versicherungsschutz, der von Arbeitgebern angeboten wird, (ii) Versicherungsangebote von Arbeitnehmer und (iii) die Einhaltung der vom Arbeitgeber angebotenen Versicherungen durch die Arbeitnehmer. Die dritte Analyse untersucht den Einfluss der Variable IV_%Dollars für Männer zwischen 24 und 64 Jahren auf die Ergebnisvariablen: (i) Versicherungsschutz, der von Arbeitgebern angeboten wird, (ii) individueller Versicherungsschutz und (iii) Versicherungsschutz von Angehörigen. Die vierte Analyse überprüft die Auswirkung der Variablen IV_%Dollarsproprio und IV_%Dollarsfamilia auf die Ergebnisvariablen: (i) Medicaid- , (ii) Abdeckung durch private Versicherungspläne und (iii) keine Krankenversicherungsabdeckung. Abschließend stellen die Autoren die Auswirkungen auf die Gesamtversicherung dar, wobei Anpassungen für die bedingte Deckung berücksichtigt werden und die nicht fortgesetzte Nutzung des Medicaid-Programms berücksichtigt wird.
Im Vergleich zur ersten Analyse zeigten die Ergebnisse einen starken Anstieg der Absicherung von Kindern durch das Medicaid , der jedoch mit einem Rückgang der privaten Absicherung und dem Fehlen einer Absicherung einherging, was beides erwartungsgemäße Reaktionen waren. Die Ergebnisse für Frauen im gebärfähigen Alter deuten nicht auf einen Anstieg der Medicaid- , sie zeigen jedoch einen Rückgang der privaten Deckung und einen Anstieg der fehlenden Deckung in proportionalem Ausmaß.
Schätzungen aus der zweiten Analyse zeigten, dass der Dollarwert der von Medicaid den privaten Versicherungsschutz für Arbeitnehmer im Alter von 24 bis 64 Jahren erheblich verringerte. Darüber hinaus deuten die fehlenden Auswirkungen auf das Versicherungsangebot der Arbeitgeber und die geringere Inanspruchnahme privater Versicherungsangebote darauf hin, dass die Reduzierung des privaten Versicherungsschutzes auf Wunsch der Arbeitnehmer erfolgte.
Die Ergebnisse der dritten Analyse zeigten, dass die Ausweitung des Anspruchs auf Kinder zu Veränderungen in der Art der geforderten privaten Absicherung führte, während die individuelle Absicherung für erwachsene Männer zunahm und die Absicherung für Angehörige abnahm. Die Ergebnisse der vierten Analyse zeigten, dass eine Erhöhung des Dollarwerts der Familienversicherung zu einer Erhöhung der Medicaid- für Kinder und Frauen im gebärfähigen Alter führte. Allerdings kam es in beiden Gruppen zu Einbußen beim privaten Versicherungsschutz, die auf den Wert der Selbst- und Familienversicherung zurückzuführen waren.
Betrachtet man die Schätzungen zu den Auswirkungen einer zunehmenden Teilnahme an Medicaid (800.000 Personen) und einer Verringerung des Abschlusses privater Versicherungen (700.000 Personen), deuten die Schätzungen auf eine relative Stagnation der Gesamtversicherung für Frauen hin. Medicaid -Deckung Medicaid- Deckung für Frauen um 900.000 Nutzer zunahm. Die Autoren schätzten dieses Ergebnis, indem sie die jährlichen Kosten für Frauen im gebärfähigen Alter für schwangerschaftsbezogene Dienstleistungen berücksichtigten. Ebenso gab es für Kinder eine Erhöhung um 1,5 Millionen bei der Medicaid , um 400.000 bedingte Versicherungen und eine Reduzierung um 600.000 bei der privaten Versicherung. Insgesamt deuten die Ergebnisse darauf hin, dass die Zahl der durch Medicaid und die private Absicherung um 1,7 Millionen zurückgegangen ist.
Diese Studie analysierte die Auswirkungen der Ausweitung der Medicaid-Berechtigung zwischen Ende der 1980er und Anfang der 1990er Jahre. Die in dieser Studie gefundenen Beweise deuteten darauf hin, dass die Erhöhung der Medicaid mit einem geringeren Versicherungsschutz für private Dienstleistungen für alle Bevölkerungsgruppen einherging .
Das Kindersegment zeigte die größte Konvergenz in Richtung Medicaid- , entsprechend dem Schwerpunkt, der durch die Richtlinien zur Anspruchsflexibilität des Programms festgelegt wurde. Medicaid- Deckung für Frauen und Kinder liefern wichtige Informationen über die Nutzung und/oder das Wissen über die Anspruchsberechtigung und weisen darauf hin, dass die meisten Frauen erst am Ende der Schwangerschaft von dem Programm profitieren.
Obwohl alle Bevölkerungsgruppen ihren privaten Versicherungsschutz reduzierten, gab es keine Reduzierung des Angebots dieser Dienstleistungen durch die Arbeitgeber, was darauf hindeutet, dass dieser Rückgang auf Wunsch der Arbeitnehmer erfolgte. Insgesamt deuten Schätzungen dieser Studie darauf hin, dass von Medicaid für 17 % des zwischen 1987 und 1992 beobachteten Rückgangs des privaten Krankenversicherungsschutzes verantwortlich war.
Referenzen
Currie, J. und Gruber, J. (1994), Saving Babies: The Efficacy and Cost of Recent Expansions of Medicaid Eligibility for Pregnant Women , Nr. w4644, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA, S. w4644.
Currie, J., Gruber, J. und Fischer, M. (1995), „Arztzahlungen und Säuglingssterblichkeit: Beweise aus der Medicaid-Gebührenpolitik“, The American Economic Review , Bd. 65 Nr. 2, S. 106–111.
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