¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LA COBERTURA DEL SEGURO DE SALUD EN LA MORTALIDAD?

Investigador responsable: Bruno Benevit

Título original: Seguro médico y mortalidad: evidencia experimental de la extensión al contribuyente

Autores: Jacob Goldin, Ithai Zvi Lurie y Janet McCubbin

Lugar de intervención: Estados Unidos

Tamaño de la muestra: 8,9 millones de contribuyentes

Sector: Salud

Variable de Principal Interés: Cobertura del seguro de salud, Mortalidad

Tipo de intervención: Experimento, Difusión

Metodología: MCO, IV, Logit

Resumen

A pesar de varios estudios sobre el tema, la relación entre el seguro médico y la mortalidad sigue siendo un tema ampliamente discutido en el campo de la economía de la salud. Dimensionar el impacto de la cobertura del seguro médico es fundamental para mejorar la eficacia de las políticas sanitarias. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el impacto del envío aleatorio de cartas informativas del IRS a 3,9 millones de hogares que pagaron una multa fiscal por no tener de la Ley del Cuidado de Precio sobre la cobertura del seguro médico y la mortalidad. Los resultados indican que la intervención aumentó la cobertura durante los dos años siguientes y redujo la mortalidad entre los adultos de mediana edad durante el mismo período.

1. Problema de política

La relación entre seguro médico y mortalidad es un tema de debate constante en la literatura sobre economía de la salud. Según datos de Lurie y Pearce (2019), aproximadamente entre el 9% y el 13% de los estadounidenses menores de 65 años no tienen cobertura de seguro médico durante todo el año. La proporción de estadounidenses que no tienen cobertura durante al menos un mes al año oscila entre el 21% y el 26%. Con el objetivo de ampliar la cobertura del seguro médico, en 2010 se promulgó Ley federal de Atención Médica Asequible En este sentido, medir cómo la cobertura del seguro médico afecta la mortalidad es esencial para los formuladores de políticas.

• Contexto de implementación y evaluación

La cobertura de seguro médico de las personas en los Estados Unidos la brindan principalmente los empleadores. Los programas gubernamentales como Medicaid , Medicare o la Administración de Veteranos representan la segunda fuente más grande de cobertura. Los ciudadanos estadounidenses sin estos tipos de cobertura tienen la opción de inscribirse en un Exchange comprado a través del mercado de seguros médicos de su estado o en un plan que no sea Exchange .

A diferencia de programas como Medicaid , las personas solo pueden inscribirse en una cobertura de seguro médico a través del Intercambio durante el período de inscripción abierta del año correspondiente. Por ejemplo, el período de inscripción para el año 2017 cubrió el período comprendido entre el 1 de noviembre de 2016 y el 31 de enero de 2017. Además, las personas deben solicitar la cobertura de Exchange antes del día 15 del mes anterior al mes en el que debe comenzar la cobertura. La mayoría de los planes privados ofrecidos por los empleadores también tienen un período de inscripción similar, que generalmente finaliza cerca del final del año calendario.

A principios de 2017, el Servicio de Impuestos Internos (IRS) envió cartas informativas a los contribuyentes que previamente habían pagado un cargo de impuesto sobre la renta por falta de cobertura de seguro médico bajo la llamada disposición de mandato individual de la ACA. Así, esta intervención permite evaluar la relación causal entre cobertura y mortalidad de los contribuyentes.

• Detalles de la política/programa

De 2014 a 2018, la ley federal ACA hizo que la cobertura de seguro médico fuera obligatoria para la mayoría de los estadounidenses, lo que resultó en el pago de una tarifa por incumplimiento. Las personas que no tenían cobertura de seguro médico calificada para ellos mismos o para un dependiente durante uno o más meses durante el año debían declarar y pagar la multa en su declaración anual de impuestos a menos que se aplicara una exención.

La intervención de la carta de los contribuyentes fue financiada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) e implementada por el IRS. La carta informaba a los destinatarios que habían pagado una tarifa en 2015, proporcionaba información sobre la multa y los costos del plan para 2017, y brindaba instrucciones sobre si comprar cobertura a través de Exchange y Medicaid .

Los destinatarios que cumplían los criterios para recibir la carta fueron seleccionados aleatoriamente, correspondiendo a un grupo que se sometió a la intervención (86%) y un grupo control que no recibió la carta (14%). La aleatorización se estratificó por edad y sexo del declarante principal, estado civil, número de dependientes, ingresos, presencia de ingresos de trabajo por cuenta propia, estado de multa/tarifa de 2014 y si el estado del contribuyente amplió el Medicaid Intercambio Federal durante 2017.

• Método

La muestra utilizada se construyó a partir de las declaraciones de impuestos sobre la renta del IRS presentadas para el año 2015 que muestran la existencia de sanciones positivas relacionadas con la ACA. Los autores adoptaron varios criterios de exclusión para la muestra, sin tener en cuenta a los destinatarios con una dirección fuera de los Estados Unidos y/o inscritos en de Exchange en 2015 o 2016. Los datos sobre la cobertura del seguro médico se extrajeron de los formularios presentados anualmente al IRS por aseguradoras privadas y públicas. , empleadores autoasegurados y mercados de seguros médicos (formulario 1095 A/B/C), que brindan información de cobertura mensual a nivel individual. Los formularios brindan información sobre la cobertura mensual y el tipo de cobertura en la que estaba inscrito el individuo (por ejemplo, si la cobertura era Medicaid ). Los datos de mortalidad se obtienen del Archivo de Defunciones del Seguro Social , que registra la fecha de todas las muertes en los Estados Unidos. La muestra final está compuesta por 4,5 millones de declaraciones, correspondientes a 8,9 millones de personas físicas (contribuyente principal, cónyuge y hasta 4 dependientes).

Los análisis en el estudio consideraron características de los individuos, el hogar, la región/estado, la situación de multas del IRS y la cobertura de 2014 y 2015. El período cubre los años 2015 a 2018, considerando el período 2017 a 2018 como el período de tratamiento. . No se identificaron diferencias significativas en las medias de las variables utilizadas entre los grupos tratado y control.

El primer análisis verifica cómo la intervención afectó la cobertura de los meses de cobertura del seguro de salud de los contribuyentes y la probabilidad de estar cubiertos en al menos un mes durante el período 2017 a 2018. Las regresiones se estimaron dividiendo el análisis considerando la muestra completa, solo para aquellos que estuvieron asegurados durante todos los primeros 11 meses de 2016, y solo para aquellos que no estuvieron asegurados durante todos los primeros 11 meses de 2016. Además, se realizaron regresiones bajo el mismo criterios de división y considerando solo adultos entre 45 y 64 años al cierre de 2017.

El segundo análisis busca identificar los efectos de la intervención a lo largo de los meses en términos de cobertura entre los grupos tratados y control y la diferencia entre los grupos. El tercer análisis presenta el efecto de la intervención para cada tipo de cobertura de seguro de salud, dividiendo las regresiones entre la muestra completa y adultos entre 45 y 64 años.

Los siguientes análisis buscan identificar cómo la variación exógena en la cobertura del seguro de salud causada por la intervención explica la relación entre cobertura y mortalidad. Para ello, utilizando los métodos MCO y IV, se estimaron los efectos de la intervención sobre la mortalidad, comprobando si los posibles efectos se debían a los aumentos en la cobertura del seguro de salud y a los efectos de cada mes de cobertura inducido. Además, se realizaron varias pruebas de robustez con diferentes especificaciones muestrales en relación a la edad, pruebas de placebo y análisis sobre la heterogeneidad del efecto de cobertura provocado por la intervención a lo largo de los meses. Estos análisis consideraron la muestra de adultos entre 45 y 64 años, el grupo etario con mayor tasa de mortalidad.

• Resultados principales

Los resultados de los primeros análisis demostraron que las personas sin seguro en cualquier mes de 2016 que se sometieron a la intervención tenían 1,1 puntos porcentuales más probabilidades de contratar alguna cobertura de seguro médico en los dos años posteriores a la intervención en comparación con el grupo de control, lo que representa un aumento relativo. del 1,9%. En promedio, la intervención resultó en un promedio de 0,23 meses adicionales de cobertura durante este período, o un año adicional de cobertura por cada 52 personas tratadas.

En cuanto a los efectos por tipo de cobertura contratada, el efecto se produjo principalmente a través de la adhesión a de Exchange y, en menor medida, a través del Medicaid . La tasa de cobertura fue mayor entre el grupo de tratamiento, con una reducción en la diferencia entre los grupos tratado y control durante los dos años posteriores a la intervención.

Los resultados del efecto de cobertura adicional inducido por la intervención mostraron una reducción en la tasa de mortalidad para el grupo que solicitó alguna cobertura después de la intervención. La tasa de mortalidad entre las personas de 45 a 64 años que no tenían seguro previo fue menor en el grupo de tratamiento que en el grupo de control en aproximadamente 0,06 puntos porcentuales. Este resultado correspondió a una muerte menos por cada 1.587 personas tratadas en los dos años posteriores a la intervención. No se identificaron efectos para grupos más allá del rango de edad de 45 a 64 años.

El análisis instrumental indica que el efecto promedio por mes de la cobertura inducida sobre la mortalidad fue de aproximadamente -0,18 puntos porcentuales durante los dos años posteriores a la intervención. Sin embargo, los autores señalan que la magnitud más fiable del efecto sobre la mortalidad es probablemente de aproximadamente -0,04 puntos porcentuales. Los resultados también muestran que el efecto anual sobre la mortalidad es menos de 12 veces el efecto estimado por mes debido a la concavidad en la relación entre cobertura y mortalidad. En otras palabras, los efectos mensuales se reducen durante el período de 2 años de la intervención.

• Lecciones de políticas públicas

Este artículo proporcionó evidencia importante relacionada con el uso de estrategias de políticas de divulgación para aumentar la cobertura del seguro médico. Los resultados demostraron que los grupos que mostraron las mayores reducciones en la mortalidad fueron aquellos para quienes los beneficios de la cobertura de salud tienden a ser pequeños, especialmente cuando la divulgación se refiere a sanciones financieras por permanecer sin seguro. Según los autores, estos resultados sugieren que la falta de atención, que determina la forma en que los incentivos fiscales interactúan con la selección adversa en los mercados de seguros de salud y provoca fricciones de comportamiento que reducen la adopción de la cobertura, puede concentrarse especialmente entre aquellos que se beneficiarían con la suscripción. Ante este escenario, políticas de divulgación de este tipo son efectivas para inducir la cobertura del seguro de salud.

Referencias

LURIE, IZ; PEARCE, J. Cobertura del seguro médico a partir de datos tributarios administrativos. Documento de trabajo 117 de la Oficina de Análisis Fiscal , 2019.