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ECONOMÍA Y GESTIÓN.

¿CUÁL ES EL IMPACTO DEL SEGURO EN EL USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD?

20 de septiembre de 2024

Investigador responsable: Bruno Benevit

Título original: El experimento del seguro médico de Oregón: evidencia del primer año

Autores: Amy Finkelstein, Sarah Taubman, Bill Wright, Mira Bernstein, Jonathan Gruber, Joseph P. Newhouse, Heidi Allen, Katherine Baicker y Oregon Health Study Group.

Lugar de intervención: Estados Unidos

Tamaño de la muestra: 90.000 personas

Sector: Economía de la Salud

Variable de Principal Interés: Uso de servicios de salud

Tipo de intervención: Elegibilidad para seguro médico

Metodología: OLS, 2SLS

Resumen

Las políticas públicas de financiación de seguros de salud son fundamentales para que las personas de bajos ingresos tengan acceso a la atención médica. Dimensionar el impacto de la cobertura del seguro médico es fundamental para mejorar la eficacia de las políticas sanitarias. Para evaluar el impacto de Medicaid en el estado de Oregon, Estados Unidos, este estudio realizó una lotería que brindaba la oportunidad de inscribirse en el programa, brindando cobertura de servicios de salud a los asegurados. Un año después del sorteo, los resultados indicaron que los seleccionados tenían 25 puntos porcentuales más de probabilidades de estar asegurados, utilizaban más servicios de salud, tenían menores gastos médicos y deudas y tenían una mejor salud física y mental autoinformada en comparación con aquellos que no fueron seleccionados. .

  1. Problema de política

El seguro médico desempeña un papel importante en la protección financiera y en garantizar el acceso a una atención médica de calidad para los asegurados. La cobertura proporcionada por estas pólizas de seguro reduce la barrera del costo de los tratamientos médicos, lo que permite a los asegurados buscar atención cuando la necesitan sin temor a incurrir en gastos de bolsillo exorbitantes. Al cubrir una amplia gama de servicios médicos, desde citas de rutina y atención preventiva hasta hospitalizaciones y procedimientos complejos, el seguro médico ayuda a promover una población más sana y productiva. Además, al diluir los riesgos financieros asociados con emergencias médicas inesperadas, el seguro médico proporciona una sensación de seguridad y bienestar a las personas y sus familias (FINKELSTEIN et al., 2012).

programa Medicaid es un ejemplo significativo de seguro médico dirigido a poblaciones socioeconómicamente vulnerables en los Estados Unidos. Creado para brindar cobertura médica a personas y familias de bajos ingresos, Medicaid proporciona una red esencial de apoyo para quienes de otro modo no podrían pagar la atención médica. La importancia de este programa se amplifica entre las poblaciones vulnerables, ya que no solo mejora el acceso a la atención médica sino que también ayuda a aliviar la presión financiera al reducir los gastos médicos de bolsillo y la deuda asociada.

En el contexto de Estados Unidos, varios estados llevan a cabo políticas regionales asociadas a Medicaid , como fue el caso del estado de Oregón en 2008. El Plan de Salud de Oregón (OHP) fue creado como un programa federal de exención de las reglas de Medicaid , consistente en de dos programas distintos: OHP Standard y OHP Plus. OHP Standard es un de Medicaid destinado a cubrir a adultos de bajos ingresos que no son categóricamente elegibles para OHP Plus (que se dirige a mujeres embarazadas, personas con discapacidades y familias inscritas en otros programas sociales). La versión Estándar del programa se llevó a cabo mediante sorteo, lo que permitió medir los impactos del programa en Medicaid en varios aspectos.

  1. Contexto de implementación de políticas

OHP Standard atiende a adultos de 19 a 64 años que residen en Oregón, son ciudadanos estadounidenses o inmigrantes legales, no han tenido seguro médico durante seis meses, tienen ingresos por debajo del nivel federal de pobreza (FPL) de Oregón y tienen activos inferiores a $2,000. El programa ofrece beneficios integrales sin copago por parte de los consumidores, que cubren servicios médicos, medicamentos recetados, beneficios hospitalarios básicos, servicios de salud mental y adicciones, cuidados paliativos y algunos equipos médicos duraderos. Sin embargo, no cubre servicios oftalmológicos o dentales que no sean de emergencia. La atención la brindan principalmente organizaciones de atención administrada, con primas mensuales que oscilan entre $0 y $20, según los ingresos. En su punto máximo en 2002, alrededor de 110.000 personas estaban inscritas en el OHP Standard, pero debido a recortes presupuestarios, el programa se cerró a nuevas inscripciones en 2004.

En 2008, debido a la disminución de la inscripción y la disponibilidad presupuestaria, el estado decidió reabrir el programa a 10,000 adultos adicionales. Se llevó a cabo una campaña de sensibilización pública y se creó una lista de reservas que permitía registrarse por teléfono, fax, correo, en línea o en persona. En cinco semanas, se agregaron a la lista 89.824 personas. El estado llevó a cabo ocho sorteos al azar entre marzo y septiembre de 2008, seleccionando a 35,169 personas de 29,664 hogares para solicitar el Estándar OHP. Aproximadamente el 30% de los seleccionados presentaron su solicitud con éxito, mientras que el resto no pudo presentar la documentación requerida o se consideró no elegible debido a sus ingresos. Los inscritos podrían permanecer en el programa indefinidamente siempre que confirmen su elegibilidad cada seis meses.

  1. Detalles de la evaluación

Este estudio utilizó una combinación de datos administrativos y una encuesta por correo para evaluar los impactos del Estándar OHP. La encuesta se envió en siete oleadas durante julio y agosto de 2009 a casi todos los individuos seleccionados al azar y a un número aproximadamente igual de individuos no seleccionados. La encuesta básica implicó tres intentos de envío por correo, lo que resultó en una tasa de respuesta del 36%. Para aumentar la tasa de respuesta, se aplicó un protocolo más intensivo a aproximadamente el 30% de los que no respondieron, incluidos esfuerzos adicionales de seguimiento, correos y contactos telefónicos. Esto dio como resultado una tasa de respuesta adicional del 22 % para aquellos que recibieron el protocolo intensivo, lo que culminó en una tasa de respuesta efectiva del 50 % cuando se pondera por la probabilidad inversa de inclusión en la submuestra de seguimiento intensivo.

Además de la encuesta principal, los datos se compararon con dos encuestas anteriores casi idénticas realizadas con la misma población: una encuesta inicial realizada aproximadamente un año después de la aleatorización y una encuesta de seis meses realizada a medio camino entre la encuesta inicial y la principal. La encuesta de seis meses se administró a una submuestra del 20% de la muestra utilizada en las otras dos encuestas y arrojó tasas de respuesta del 45% y 42%, respectivamente. Estos datos iniciales se utilizaron principalmente para construir variables de “lista de lotería” que ayudaron a examinar el equilibrio demográfico previo a la aleatorización entre los grupos de tratamiento y control.

historial de inscripción en Medicaid de los participantes de la lista de lotería desde antes del sorteo hasta septiembre de 2009. Estos datos se utilizaron como medida principal de la cobertura del seguro. el historial de beneficios de Cupones para Alimentos y Asistencia Temporal para Familias Necesitadas de los participantes Los resultados se midieron desde la fecha en que se notificó a las personas su selección hasta finales de septiembre de 2009, lo que representa un período de observación promedio de 16 meses después de la notificación y 14 meses después de la aprobación de la cobertura para aquellos que presentaron su solicitud con éxito en el Estándar OHP. Si un individuo obtuvo un seguro a través de la lotería, la cobertura se aplicó retroactivamente unos días después de que el estado envió la solicitud, generalmente un mes después de la fecha de notificación y un mes antes de la fecha de aprobación.

  1. Método

El estudio utilizó un método de mínimos cuadrados ordinarios (OLS) para estimar la intención de tratar (ITT) para evaluar el impacto de ganar la lotería estándar del OHP. Este método comparó los resultados entre el grupo de tratamiento (ganadores de lotería) y el grupo de control (no seleccionados). Se consideraron variables como el tamaño del hogar y la ola de encuestas para controlar las características observables entre los grupos. Además de las variables principales, el estudio incluyó covariables adicionales relacionadas con la lotería para aumentar la solidez de los análisis, controlando factores como la demografía de la lista de lotería, las medidas de resultado antes de la aleatorización y el sorteo de lotería específico.

Posteriormente, el estudio utilizó el método de mínimos cuadrados en dos etapas (2SLS) para estimar el efecto de tratamiento promedio local (LATE) de estar asegurado por Medicaid a través del programa OHP Standard. Para la primera etapa de esta regresión, se estimó la probabilidad de estar asegurado con base en los resultados del sorteo del programa. Se utilizaron modelos lineales para todas las estimaciones, incluso para los resultados binarios. Los errores estándar de los modelos se agruparon por identificador de hogar, ya que el tratamiento se realizó a nivel de hogar.

Los análisis de los datos de la encuesta se ponderaron para reflejar el diseño de muestreo y garantizar que los resultados no fueran sensibles a diferentes métodos de ponderación. Como variables de resultado, se analizaron los efectos del programa sobre el uso de los servicios hospitalarios y de atención médica, las prácticas de atención preventiva, el estrés financiero resultante de los gastos de salud y la percepción de la salud de los individuos.

  1. Resultados principales

Los resultados relacionados con el efecto (LATE) del acceso a Medicaid a través del programa OHP Standard revelaron una mayor utilización de los servicios hospitalarios y de atención médica. Los individuos del grupo tratado experimentaron un aumento de 2,1 puntos porcentuales (pp) en la probabilidad de ingreso hospitalario, concentrado principalmente en ingresos que no son de emergencia. Hubo un aumento proporcional de aproximadamente un 20% en el número de días de hospitalización, un 40% en los cargos totales y un 45% en el número de procedimientos, siendo este último estadísticamente significativo. El análisis también mostró un aumento significativo en la utilización de hospitales para enfermedades cardíacas, pero no encontró efectos sustanciales en la calidad de la atención ambulatoria o hospitalaria. Además, no hubo cambios detectables en la proporción de pacientes que acudieron a hospitales públicos en comparación con los hospitales privados.

Específicamente en lo que respecta a la atención médica, las estimaciones han demostrado que el seguro está asociado con aumentos significativos en el uso de medicamentos recetados y atención ambulatoria, con un aumento del 15% en la cantidad de medicamentos tomados y un aumento del 55% en las visitas ambulatorias. No hubo un impacto significativo en el uso de las salas de emergencia o las admisiones hospitalarias. En general, el seguro aumentó la utilización en $778 en gasto anual, aproximadamente un 25% más en comparación con el grupo de control. Además, los seguros aumentaron la adherencia a los cuidados preventivos recomendados, aumentando aproximadamente 10 pp en los exámenes de colesterol y diabetes y aproximadamente 18 pp en los exámenes de mamografía y Papanicolaou.

Los resultados muestran que el seguro médico está asociado con un aumento estadísticamente insignificante en la presión financiera general, medida por diversas formas de estrés financiero, como quiebras, gravámenes, sentencias, cobros y pagos atrasados. Sin embargo, hubo una reducción significativa de 4,8 pp en la probabilidad de que las facturas impagas fueran enviadas a cobranza, especialmente las facturas médicas, lo que indica un impacto positivo del seguro de salud en este aspecto específico. Además, las medidas de estrés financiero obtenidas a través de datos de encuestas revelan una disminución estadísticamente significativa en los gastos médicos directos, dificultades para pagar facturas no médicas debido a gastos médicos y rechazo de tratamiento médico debido a deudas médicas, lo que refleja beneficios financieros directos a asegurados. Estos resultados sugieren que Medicaid proporciona beneficios sustanciales a los beneficiarios, no sólo en términos de salud sino también financieros.

Los resultados indican que el seguro médico se asocia con mejoras estadísticamente significativas en siete medidas de salud autoinformadas, incluida una mayor probabilidad de que un individuo informe que su salud es buena, muy buena o excelente, y una probabilidad reducida de ser diagnosticado con depresión. Estas mejoras corresponden a un aumento promedio de 13 puntos porcentuales en la salud positiva autoinformada, un aumento del 25% en comparación con el grupo de control. Además, hay evidencia de un aumento en el acceso percibido a la atención médica y la calidad percibida de la atención recibida en aproximadamente un 32%. Dada la naturaleza subjetiva de las respuestas, los autores argumentaron que es difícil determinar en qué medida estos resultados reflejan mejoras en la salud física objetiva o un aumento general en el bienestar percibido. Aunque las preocupaciones iniciales de que un mayor contacto con el sistema de salud podría conducir a percepciones de salud más pobres debido al diagnóstico de nuevos problemas de salud, los resultados no sugieren que esto compense los efectos positivos percibidos del seguro médico.

  1. Lecciones de políticas públicas

Este estudio investigó el impacto del programa OHP Standard en beneficiarios de bajos ingresos en Oregon que fueron admitidos en de Medicaid . A través de un análisis que exploró el diseño experimental aleatorio del sorteo de elegibilidad del programa, se analizaron los efectos del seguro en una variedad de indicadores, incluida la utilización de los servicios de salud, las cuestiones financieras y las percepciones de la atención médica entre los beneficiarios.

Los resultados indican un aumento significativo en la probabilidad de admisiones hospitalarias que no sean de emergencia, lo que sugiere una posible sensibilidad a los costos por parte de los beneficiarios. Además, el seguro se asocia con un aumento sustancial en el uso de medicamentos recetados y en las visitas ambulatorias, lo que indica una expansión del acceso a los servicios de atención primaria de salud. El estudio también investigó los impactos del seguro médico en las medidas de estrés financiero, revelando una reducción estadísticamente significativa en la probabilidad de que se envíen facturas médicas para su cobro y en el monto promedio de cobros médicos. Aunque no se observó una disminución general del estrés financiero, los resultados sugieren que el seguro puede aliviar la carga financiera asociada con la atención médica, especialmente en los casos de facturación médica. Además, se percibieron mejoras en la calidad percibida de la atención médica y el acceso a la atención, lo que refleja una respuesta positiva de los beneficiarios al seguro.

Este estudio enfatiza la importancia de las políticas de seguro médico que no sólo aumentan el acceso a los servicios médicos sino que también reducen las barreras financieras percibidas, contribuyendo a la seguridad financiera y la calidad de la atención médica entre las poblaciones de bajos ingresos. Esta evidencia es esencial para mejorar el enfoque de las políticas públicas destinadas a aumentar el acceso a los servicios para las poblaciones socioeconómicamente vulnerables.

Referencias

FINKELSTEIN, A. et al. El experimento del seguro médico de Oregón: evidencia del primer año*. Revista trimestral de economía , vol. 127, núm. 3, pág. 1057-1106, 1 de agosto. 2012.