Investigador responsable: Bruno Benevit
Título original: ¿El seguro público desplaza al seguro privado?
Autores: David M. Cutler y Jonathan Gruber
Lugar de intervención: Estados Unidos
Tamaño de la muestra: 266.421 niños, 549.472 adultos
Sector: Salud
Variable de Principal Interés: Cobertura del Seguro de Salud
Tipo de intervención: elegibilidad; Monto de la cobertura del seguro
Metodología: Variable Instrumental
Resumen
La amplia cobertura de los servicios de salud es objeto de gran demanda e interés público. Al mismo tiempo, los gestores públicos enfrentan el desafío de identificar las consecuencias negativas de la aplicación de subsidios en este mercado. política de expansión de elegibilidad del programa Medicaid en la cobertura del programa y la cobertura del seguro médico privado. El estudio también analiza cómo se ha visto afectado el seguro ofrecido por los empleadores. Adoptando la metodología de variables instrumentales, los autores identifican que la política de ampliación de la elegibilidad provocó un aumento en el uso del programa y en la cobertura total, pero este movimiento fue acompañado por una reducción en la cobertura y en la contratación de seguros de salud proporcionados por los empleadores.
Ofrecer servicios de seguros públicos gratuitos tiene consecuencias en todo el mercado al cambiar su estructura de oferta. En teoría, Medicaid es una póliza muy valiosa, que ofrece una amplia cobertura y cobra a los beneficiarios tarifas bajas o nulas. Sin embargo, el valor del programa está subsidiado y, por tanto, es inferior al del seguro privado. Debido a las bajas tasas de reembolso, los proveedores suelen ser reacios a tratar a los pacientes a través de Medicaid (Currie et al. , 1995). El costo de Medicaid puede ser bajo debido a las dificultades en la transición al sector privado para condiciones médicas preexistentes. La inscripción a Medicaid también puede verse afectada debido al estigma asociado con los programas públicos o las dificultades de inscripción relacionadas con la burocracia.
Las pólizas públicas de seguro de salud subsidiadas brindan una canasta homogénea de servicios a sus beneficiarios. Por tanto, las personas que optan por Medicaid renuncian a la opción de complementar su acceso a los servicios de salud. Esta dinámica implica que personas que valoran poco este tipo de servicios se suman al programa, mientras que personas dispuestas a pagar más por la calidad y cantidad de estos servicios optan por seguros privados.
En este sentido, el desafío para los formuladores de políticas radica en verificar los efectos causados por la expansión del Medicaid sobre la cobertura del seguro de salud de la población, y se extiende a identificar los mecanismos que explican estos potenciales impactos en el sector.
La ampliación del Medicaid se produjo con el objetivo de ampliar la cobertura de la población más pobre. En el período previo a la ampliación, los criterios de elegibilidad eran excesivamente restrictivos, abarcando únicamente a personas en situación de extrema pobreza y/o familias con estructura monoparental. En 1987, el porcentaje de niños y mujeres en edad reproductiva elegibles para el programa era del 17,8% y el 21,1%, respectivamente. Cinco años después de que el programa comenzara a expandirse, estas cifras alcanzaron el 27% y el 44,9%, respectivamente. Además, casi el 90% del seguro médico privado en Estados Unidos lo proporcionaban los empleadores.
El objetivo de este artículo fue analizar cómo la expansión de Medicaid impactó la cobertura del seguro médico de la población en Estados Unidos. Al observar las diferencias en términos de servicios e incentivos entre el sector público y privado de seguros de salud, el estudio verifica posibles repercusiones en ambos sectores, además de comprobar si se ha producido un aumento en el número de personas no aseguradas. Además, los autores realizan un análisis de cómo la expansión de para Medicaid afectó la oferta y aceptación del seguro privado ofrecido por los empleadores.
La elegibilidad del Medicaid Ayuda para Familias con Hijos Dependientes - AFDC, una política de ayuda para familias con hijos dependientes enfocada en familias monoparentales. Este vínculo resultó en restricciones de acceso. al programa debido a los criterios de membresía del programa AFDC. Al mismo tiempo, hubo varios otros programas estatales destinados a relajar los criterios socioeconómicos de elegibilidad para el programa Medicaid. Sin embargo, los criterios de estructura familiar aún restringían la política a personas en situación de extrema pobreza.
Con el objetivo de llevar cobertura de seguro a la población de bajos ingresos en general, el vínculo entre la cobertura de AFDC y la elegibilidad para Medicaid se fue debilitando gradualmente para las mujeres embarazadas y los niños. Según Currie y Gruber (1994), estas medidas promovieron la ampliación de la elegibilidad para el Medicaid , aumentando sustancialmente el límite máximo de ingresos familiares para calificar para el programa y eliminando restricciones para familias distintas a las monoparentales. Los niños nacidos después del 30 de septiembre de 1983 en condiciones de pobreza estaban totalmente cubiertos, independientemente de la composición familiar. Posteriormente, en 1992 nuevas medidas ampliaron la obligación de cobertura a las mujeres embarazadas y a los niños menores de 6 años y flexibilizaron los criterios de pobreza adoptados por los estados.
Encuestas (CPS) de marzo de 1988 a 1993. La CPS es la encuesta anual representativa a nivel nacional más grande de datos demográficos que cubre información sobre la cobertura del seguro y la elegibilidad para el programa Medicaid . La muestra utilizada contiene 815.893 observaciones, de las cuales 266.421 son niños (entre 0 y 18 años), 194.139 son mujeres en edad reproductiva (entre 15 y 44 años) y 355.333 son del resto del grupo de adultos. El estudio también empleó el Suplemento de Beneficios a los Empleados para los datos del CPS de mayo de 1988 y abril de 1993.
Controlar posibles sesgos en las estimaciones es fundamental e impone ciertas precauciones con las variables utilizadas en el modelo. Es necesario clasificar a los niños por edad, dadas las diferencias en la demanda y la elegibilidad entre los niños recién nacidos y los demás. Además, el uso de la variable de elegibilidad directa no es apropiado debido a los criterios de elegibilidad del programa que involucran características demográficas y socioeconómicas familiares, cobertura privada para trabajadores de bajos ingresos, diferencias estatales en cuanto a la expansión y diferencias entre la periodicidad del otorgamiento de elegibilidad en relación a las variables utilizadas.
Para resolver problemas de endogeneidad, los autores adoptan variables instrumentales (IV) correlacionadas con la elegibilidad para el Medicaid . El primer IV consiste en la elegibilidad individual (IV_elegibilidad) y se calcula considerando promedios de elegibilidad a nivel estatal a través de muestras aleatorias nacionales. El segundo IV se crea para representar el valor relativo en dólares de los gastos de salud familiares cubiertos por Medicaid ( IV_%Dollars ). Además, la segunda variable instrumental se divide en dos partes, que representan el valor de cobertura del individuo ( IV_%Dólaresproprio ) y el valor de cobertura del resto de los miembros de la familia ( IV_%Dólaresfamilia ).
Se utilizan variables instrumentales para medir el impacto de ampliar la elegibilidad para Medicaid en las variables de resultado analizadas. La primera variable instrumental mide el efecto de la elegibilidad para Medicaid , mientras que las otras miden el efecto del monto de cobertura del gasto en salud del programa. Las variables de resultado definidas fueron: (i) cobertura del programa en sí, (ii) cobertura de seguro privado y (iii) tasa de no asegurados. Los modelos también consideraron covariables de características demográficas, incluido el sexo (hijos), raza, estado civil, número de trabajadores en el hogar, sexo del jefe de hogar y variables binarias de edad, estado y año.
Todos los análisis utilizan datos de CPS. la elegibilidad del programa Medicaid para el grupo de niños y mujeres en edad reproductiva sobre las variables de resultado: (i) de Medicaid , (ii) cobertura por planes de seguro privados y (iii) ninguna cobertura de seguro médico. El segundo análisis incorpora datos del Suplemento de Beneficios a Empleados del CPS IV_%Dólares para todos los trabajadores entre 24 y 64 años sobre las variables de resultado: (i) cobertura de seguro ofrecida por los empleadores, (ii) ofertas de seguro por empleados, y (iii) la adhesión de los empleados a los seguros ofrecidos por los empleadores. El tercer análisis observa el impacto de la variable IV_%Dólares para hombres entre 24 y 64 años sobre las variables de resultado: (i) cobertura de seguro ofrecida por los empleadores, (ii) cobertura de seguro individual y (iii) cobertura de seguro de dependientes. El cuarto análisis verifica el efecto de las variables IV_%Dollarsproprio y IV_%Dollarsfamilia sobre las variables de resultado: (i) de Medicaid , (ii) cobertura por planes de seguro privados y (iii) no cobertura de seguro médico. Finalmente, los autores presentan el impacto en la cobertura general con ajustes por cobertura condicional, teniendo en cuenta el uso no continuo del programa Medicaid.
En relación al primer análisis, los resultados mostraron un alto aumento en la cobertura de los niños por el Medicaid , pero acompañado de reducciones en la cobertura privada y la ausencia de cobertura, ambas reacciones como se esperaba. Los resultados para mujeres en edad reproductiva no indican un aumento en de Medicaid , pero demuestran una reducción de la cobertura privada y un aumento de la falta de cobertura en magnitudes proporcionales.
Las estimaciones del segundo análisis demostraron que el valor en dólares de la cobertura familiar proporcionada por Medicaid redujo significativamente la cobertura de seguro privado para los trabajadores de 24 a 64 años. Además, la falta de efecto sobre la oferta de seguros por parte de los empleadores y la reducción en la aceptación de las ofertas de seguros privados indicaron que la reducción de la cobertura de seguros privados se produjo por voluntad de los empleados.
Los resultados del tercer análisis indicaron que la ampliación de la elegibilidad para los niños provocó cambios en el tipo de cobertura privada demandada, mientras que hubo un aumento en la cobertura individual para hombres adultos y una reducción en la cobertura para dependientes. Los resultados del cuarto análisis demostraron que los aumentos en el valor en dólares de la cobertura familiar provocaron un aumento en de Medicaid para niños y mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, ambos grupos vieron reducciones en la cobertura de seguros privados como resultado del valor de la cobertura personal y familiar.
Considerando las estimaciones del efecto de un aumento de la adhesión a Medicaid (800 mil personas) y de una reducción en la contratación de seguros privados (700 mil personas), las estimaciones apuntaron a un relativo estancamiento en la cobertura total de las mujeres. la cobertura de Medicaid la cobertura de Medicaid para mujeres aumentó en 900 mil usuarios. Los autores estimaron este resultado considerando el costo anual de las mujeres en edad reproductiva con servicios relacionados con el embarazo. De manera similar para los niños, hubo un aumento de 1,5 millones en de Medicaid , 400 mil condicionalmente y una reducción de 600 mil en la cobertura privada. En total, los resultados encontrados indican que hubo un aumento total de 3,5 millones de personas cubiertas por Medicaid y una reducción de 1,7 millones en la cobertura privada.
Este estudio analizó los impactos de la expansión de la elegibilidad para Medicaid experimentada entre finales de los años 1980 y principios de los años 1990. La evidencia encontrada en este estudio indicó que el aumento en Medicaid se produjo a costa de una reducción de la cobertura de los servicios privados de seguro para todos los segmentos de la población. .
El segmento infantil mostró la mayor convergencia hacia de Medicaid , de acuerdo con el enfoque establecido por las políticas de flexibilidad de elegibilidad del programa. la cobertura de Medicaid para mujeres y niños brindan información importante sobre el uso y/o conocimiento de la elegibilidad, indicando que la mayoría de las mujeres se benefician del programa solo al final del embarazo.
Si bien todos los segmentos de la población redujeron su cobertura de seguros privados, no hubo reducción en la oferta de estos servicios por parte de los empleadores, lo que indica que esta caída se produjo por opción de los empleados. En total, las estimaciones de este estudio indican que de Medicaid fue responsable del 17% de la disminución en la cobertura del seguro médico privado observada entre 1987 y 1992.
Referencias
Currie, J. y Gruber, J. (1994), Saving Babies: The Efficacy and Cost of Recent Expansions of Medicaid Elegibility for Pregnant Women , No. w4644, Oficina Nacional de Investigación Económica, Cambridge, MA, p. w4644.
Currie, J., Gruber, J. y Fischer, M. (1995), “Pagos a médicos y mortalidad infantil: evidencia de la política de tarifas de Medicaid”, The American Economic Review , vol. 65 No. 2, págs. 106–111.
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