¿Cómo pueden las medidas de intervención fortalecer la relación entre el paciente y el profesional sanitario?

Investigadora responsable: Viviane Pires Ribeiro

Título del artículo: Creación de sistemas de salud resilientes: evidencia experimental de Sierra Leona y el brote de ébola de 2014

Autores: Darin Christensen, Oeindrila Dube, Johannes Haushofer, Bilal Siddiqi y Maarten Voors

Lugar de intervención: Sierra Leona

Tamaño de la muestra: 5.080 hogares

Gran tema: Salud

Variable de Principal Interés: Sistema de Salud

Tipo de intervención : Seguimiento comunitario y subvenciones no financieras.

Metodología: Aleatorización

¿Mejorar la calidad percibida de la atención sanitaria puede promover la salud de la comunidad y, en última instancia, ayudar a contener las epidemias? Buscando responder a esta pregunta, Christensen et al. (2021) utilizan un experimento de campo, en el contexto de la crisis del Ébola de 2014 en África occidental, para evaluar dos programas diseñados para mejorar el uso de clínicas administradas por el gobierno y la calidad de la atención brindada en estas instalaciones. Un programa se centró en el seguimiento comunitario y el otro programa proporcionó subvenciones no financieras al personal de la clínica. Los resultados, en general, indican que promover la rendición de cuentas no sólo tiene el poder de mejorar los sistemas de salud en tiempos normales, sino que también puede hacerlos más resilientes ante las crisis emergentes.

Contexto de evaluación

Los países en desarrollo se caracterizan por altas tasas de mortalidad y morbilidad. Un posible factor contribuyente es la baja utilización de los sistemas de salud, como resultado de la percepción de baja calidad de la atención brindada por el personal en esta área. Este factor no sólo frustra el tratamiento de enfermedades endémicas, sino que también puede obstaculizar la contención de epidemias emergentes. Para contener las epidemias es necesario cumplir las directrices de salud pública relacionadas, por ejemplo, con las pruebas y la cuarentena. Como lo demuestran los brotes de Covid-19, Zika y Ébola, las epidemias y pandemias se repiten con efectos devastadores a nivel local y global.

En septiembre de 2014, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) describió la epidemia de Ébola en África occidental como la emergencia de salud pública aguda más grave vista en los tiempos modernos, Sierra Leona, oficialmente República de Sierra Leona, era uno de los países que padecían enfermedades crónicas. problemas de salud agravados por esta crisis. 

Al final de la crisis, a principios de 2016, cuando los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaban más de 28.000 casos confirmados, sospechosos o probables, Sierra Leona representaba aproximadamente la mitad de esos casos y poco menos de 4.000 muertes.

Detalles de la intervención

Antes del brote de Ébola en Sierra Leona, Christensen et al. (2021) diseñaron un experimento de campo a gran escala para evaluar dos programas diseñados para mejorar la utilización de clínicas administradas por el gobierno y la calidad de la atención brindada en estas instalaciones. El período de investigación nos permitió examinar los efectos de los programas tanto en “condiciones normales” como durante la consiguiente crisis del Ébola (la investigación final se completó en junio de 2013 y el primer caso de Ébola se informó en mayo de 2014). Posteriormente, los autores evaluaron los efectos de estos programas durante la consiguiente epidemia de ébola. Así, fue posible observar si las intervenciones contribuyeron a la resiliencia del sistema de salud.

La investigación se llevó a cabo en 318 clínicas de atención primaria de salud. Entre ellas, se analizaron 254 clínicas, de modo que todas las clínicas de la muestra estuvieran separadas por al menos 3 kilómetros para minimizar los efectos indirectos. Al comienzo del estudio, las clínicas tenían, en promedio, poco más de dos empleados presentes y estaban abiertas seis días a la semana, atendiendo a alrededor de 450 pacientes al mes.

Más del 80% de las clínicas tenían paredes y techos en buenas condiciones, acceso a agua corriente o protegida y existencias de medicamentos básicos (por ejemplo, sales de rehidratación oral y antibióticos). Sin embargo, sólo el 10% de ellos contaba con iluminación eléctrica funcional.

Detalles de la metodología

Christensen et al. (2021) asignaron aleatoriamente 254 clínicas a una de dos intervenciones o control, en asociación con el Gobierno de Sierra Leona y tres organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales. La primera intervención, Monitoreo Comunitario (CM), proporcionó información a los pacientes y un foro público para monitorear a los trabajadores de atención médica de primera línea. La intervención distribuyó tarjetas para calificar los servicios de salud locales y convocó reuniones de interfaz entre miembros de la comunidad y profesionales de la salud para discutir estas calificaciones y desarrollar “planes de acción conjuntos” para mejorar la prestación de servicios.

La segunda intervención proporcionó subvenciones no financieras (NFA) para mejorar las clínicas. Se alentó al personal clínico a desarrollar planes de acción y las clínicas ganadoras recibieron placas murales y cartas de recomendación del gobierno del distrito. Ninguno de los programas proporcionó recursos para clínicas; más bien, estaban destinados a motivar a los profesionales de la salud a brindar atención de mayor calidad bajo las limitaciones de recursos existentes.

Con el objetivo de probar si las intervenciones contribuyen a la resiliencia del sistema de salud, cuestionó si afectan la notificación de casos de ébola. Para hacerlo, los autores utilizaron una base de datos anónima mantenida por el Gobierno de Sierra Leona y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para construir recuentos semanales de pacientes examinados y confirmados en pequeñas unidades administrativas llamadas secciones. La investigación se centró en las 160 secciones que contenían una única clínica de la muestra experimental, lo que permitió una codificación inequívoca del estado del tratamiento para cada sección.

Las 254 clínicas de la muestra se agruparon en tríos emparejados utilizando el algoritmo de emparejamiento no bipartito de Greevy y Beck (2016). Las clínicas de un trío se encontraban dentro del mismo distrito y exhibieron niveles similares de utilización y desempeño al inicio. Bloqueando tríos emparejados, 84 clínicas fueron asignadas al azar para control, 85 para Monitoreo Comunitario (CM) y 85 para Premios No Financieros (NFA).

Resultados

Dos años antes del brote de ébola de 2014 en África occidental, Christensen et al. (2021) asignaron al azar dos intervenciones a clínicas de salud administradas por el gobierno de Sierra Leona, una centrada en el seguimiento comunitario y la otra en ofrecer recompensas no financieras al personal de la clínica. Antes de la crisis del Ébola, ambas intervenciones aumentaron la utilización de las clínicas y la satisfacción de los pacientes. El monitoreo comunitario también ha mejorado la salud infantil, lo que resultó en un 38% menos de muertes entre niños menores de cinco años. Más adelante durante la crisis, las intervenciones también aumentaron la notificación de casos de Ébola en un 62%, y el monitoreo comunitario redujo significativamente las muertes relacionadas con el Ébola.

La evidencia sobre los mecanismos indica que ambas intervenciones mejoraron la calidad percibida de la atención médica al alentar a los pacientes a informar los síntomas del Ébola y recibir atención médica. Las mejoras en los resultados de salud bajo monitoreo comunitario sugieren que estos cambios reflejan, en parte, un aumento en la calidad subyacente de la atención administrada.

Por lo tanto, el estudio señala que las mejoras en la percepción de la calidad de la atención en las clínicas de intervención llevaron a un aumento de las notificaciones durante la crisis, y las mejoras en la atención administrada en las clínicas de seguimiento comunitario también persistieron durante el período de crisis. Por lo tanto, el monitoreo comunitario tiene efectos cualitativamente más fuertes que las concesiones no financieras al personal de la clínica antes de la crisis y durante el brote de Ébola. Esto sugiere que involucrar a la comunidad en la promoción de la rendición de cuentas puede ser especialmente eficaz para mejorar la calidad de los servicios de salud.

Lecciones de políticas públicas

Los resultados observados no sólo indican mejoras cuando se implementaron intervenciones en el sistema de salud en el corto plazo, sino también resiliencia en relación a las crisis que ocurren en el largo plazo. Según Christensen et al. (2021), el aumento de pacientes que utilizaron los servicios de salud en el período anterior al Ébola, aunque no fue elevado, tuvo efectos significativos durante la pandemia del Ébola.

Esto sugiere que los incentivos contribuyeron a cambios moderados en la calidad percibida de la atención. Por lo tanto, pueden fortalecer los sistemas de salud durante las crisis y generar dividendos sustanciales durante estos períodos críticos. Si estas intervenciones también son efectivas en otros contextos, podrían constituir un enfoque prometedor para prepararse para futuras crisis sanitarias.

Las mejoras en los resultados de salud bajo monitoreo comunitario indican que estos cambios reflejan, en parte, un aumento en la calidad subyacente de la atención administrada. En general, los resultados indican que promover la rendición de cuentas no sólo tiene el poder de mejorar los sistemas de salud en tiempos normales, sino que también puede hacerlos más resilientes ante las crisis emergentes.

Referencias

CHRISTENSEN, Darín et al. Construyendo sistemas de salud resilientes: evidencia experimental de Sierra Leona y el brote de Ébola de 2014. Revista trimestral de economía , vol. 136, núm. 2, pág. 1145-1198, 2021.