Investigador responsable: Bruno Benevit
Autores: Janet Currie y Jonathan Gruber
Lugar de intervención: Estados Unidos
Tamaño de la muestra: 526.830 personas
Sector: Salud
Variable de Principal Interés: Mortalidad Infantil, Recién Nacidos con Bajo Peso
Tipo de intervención: Elegibilidad para cobertura de seguro médico
Metodología: MCO y IV
Resumen
La ampliación de los servicios de salud es un tema de actualidad para varios países, lo que lleva a analizar las demandas prioritarias de diferentes grupos poblacionales. Un aspecto crítico para el sistema de salud es la expansión de la elegibilidad para el seguro médico público en los Estados Unidos. Este artículo verifica si los cambios en los criterios de elegibilidad para el Medicaid ocurridos entre 1979 y 1992 en Estados Unidos resultaron en mejoras en los marcadores de salud neonatal y prenatal. Utilizando metodologías OLS e IV, los resultados demostraron que los cambios en Medicaid aumentaron dramáticamente la elegibilidad de las mujeres embarazadas para el programa, que hubo una disminución en las tasas de recién nacidos con bajo peso y mortalidad infantil, y que los grupos afectados por los cambios específicos en el programa fueron impactado más positivamente. El estudio también estima que el costo por vida salvada fue de entre 840.000 y 4,2 millones de dólares.
La tasa de mortalidad infantil y la incidencia de recién nacidos con bajo peso son dos de los principales indicadores de la salud infantil (Currie y Gruber, 1996). Estados Unidos tenía una de las tasas de mortalidad infantil más altas del mundo industrializado en la década de 1990, con 9 muertes infantiles por cada 1.000 nacimientos ( Cámara de Representantes de Estados Unidos, 1992 , págs. 1116-17). Esta tasa puede reflejar una gran cantidad de recién nacidos no saludables. Por lo tanto, es fundamental evaluar los determinantes relacionados con esta situación, observando cómo las políticas de ampliación del acceso a la cobertura de servicios de salud afectan a los recién nacidos, cuáles son los costos relacionados con dichas políticas y cómo los grupos prioritarios las adoptan.
Entre los años 1980 y 1990 hubo una rápida expansión en la elegibilidad de las mujeres embarazadas para Medicaid con el objetivo de aumentar el uso de la atención prenatal. Hasta principios de la década de 1980, la elegibilidad para Medicaid estaba ligada a la recepción de pagos de seguridad social bajo el Ayuda a Familias con Niños Dependientes (AFDC). Este vínculo tuvo el efecto de limitar la elegibilidad a mujeres de muy bajos ingresos en familias monoparentales, lo que hizo que el acceso al programa fuera muy restrictivo. Las recientes extensiones de elegibilidad a otros grupos proporcionan un estudio de caso sobre si los cambios en la elegibilidad para el seguro médico pueden realmente mejorar la salud de los niños.
Medicaid es un programa federal en asociación con estados que brinda seguro médico para poblaciones de bajos ingresos . La elegibilidad para la cobertura de salud a través de este programa para mujeres y niños ha estado históricamente asociada con la participación de la AFDC. Este vínculo provocó restricciones en el acceso a Medicaid y acceso restringido al programa. Esto se debió a varios aspectos del diseño del programa AFDC, ya sea por restricciones a los beneficios sociales solo para familias encabezadas por mujeres, como el AFDC – Padres Desempleados , o por los muy bajos y heterogéneos parámetros del rango de ingresos entre los estados.
Debido a estas restricciones, los estados tuvieron la opción de extender de Medicaid a algunos grupos de mujeres embarazadas que no estaban en AFDC durante el período de 1979 a 1992. Dichos cambios de elegibilidad durante esta era se pueden dividir en dos tipos. El primer tipo se categorizó como cambios de “elegibilidad focalizada”, y considera la ampliación de la cobertura a grupos cubiertos por la AFDC de una manera menos restrictiva con respecto a la estructura familiar de los beneficiarios y a personas que tenían grandes gastos médicos. El segundo tipo se clasificó como cambios de “elegibilidad amplia” y se refiere a cambios que permitieron a los estados ampliar el acceso a todas las mujeres por encima del umbral de ingresos mínimo anterior. Los públicos destinatarios de ambos cambios diferían claramente en sus contextos socioeconómicos.
El artículo contiene varios análisis sobre la ampliación de la elegibilidad para el programa Medicaid. La base de datos utilizada para el análisis principal consistió en datos agregados de recién nacidos de todos los estados de EE. UU. disponibles en Estadísticas Vitales índice de elegibilidad para Medicaid como variable de intervención, que representa la fracción de mujeres de 15 a 44 años en cada estado. estado y el año en el que serían elegibles para la cobertura de Medicaid en caso de embarazo.
Para controlar el posible sesgo derivado de la omisión de características específicas de cada estado o año, se adoptó una variable instrumental para la fracción elegible real. Este instrumento fue creado a partir de una muestra de 3000 mujeres de la Encuesta de Población Actual (CPS) para cada año simulando la elegibilidad de cada mujer en cada estado para controlar las diferencias en los entornos legislativos de cada estado. Además de la variable instrumental, el estudio también emplea el método de mínimos cuadrados ordinarios (MCO).
Los análisis se desglosaron por tipo de cambio de elegibilidad. El primer tipo consiste en cambios específicos que cubren grupos específicos que obtuvieron acceso a la elegibilidad a través de un acceso más flexible a Medicaid vinculado a otros programas sociales. El segundo tipo consiste en cambios amplios, que ampliaron el acceso a Medicaid para todas las mujeres con ingresos equivalentes a hasta el 185% del nivel federal de pobreza.
En el primer análisis se consideraron las variables de resultado de incidencia de nacimientos con bajo peso (menos de 2,500 gramos) y la tasa de mortalidad infantil en cada estado y año. Las estimaciones consideraron la elegibilidad general, cambios de elegibilidad específicos y cambios de elegibilidad amplios. Además, estos resultados se reestimaron utilizando técnicas de regresión robustas para controlar los efectos de atípicas mediante la adopción de ponderaciones y otras especificaciones considerando variables adicionales.
la cobertura de salud de Medicaid utilizando modelos de probabilidad lineal. El conjunto de datos consta de 526.830 observaciones para el período 1979 a 1992. Las observaciones de cambios amplios y específicos cubren el período 1987 a 1992. Todas las regresiones incluyen un conjunto completo de variables ficticias de estado y año.
El tercer análisis observa la relación de eficiencia de los recursos asignados a la política. Para este propósito, utilizamos datos sobre el gasto total en médicos, departamentos de pacientes hospitalizados y departamentos de pacientes ambulatorios de hospitales y otras clínicas, para todos los niños no discapacitados y los adultos no discapacitados ni ancianos. Normalizamos el gasto utilizando la población femenina del estado de 15 a 44 años. El gasto se normalizó y se deflactaron a miles de dólares de 1986.
Finalmente, el cuarto análisis verifica si la elegibilidad tuvo un efecto en la demanda de atención prenatal antes del tercer mes de embarazo debido a los cambios previstos. Este análisis utilizó datos de 1979 a 1990 de la Encuesta Nacional Longitudinal de Jóvenes (NLSY) sobre el mes en que comenzó la atención prenatal.
Los resultados del análisis de los indicadores de recién nacidos indican que el aumento de para Medicaid resultó en una disminución del 1,9% y del 8,5% en la incidencia de nacimientos con bajo peso y la tasa de mortalidad infantil, respectivamente. Al evaluar el efecto de los cambios de elegibilidad desglosados, los resultados indican que la elegibilidad específica tuvo efectos mayores y más significativos en comparación con la elegibilidad amplia. Los análisis de robustez mostraron pequeñas variaciones en la magnitud de los efectos, pero no cambiaron la inferencia sobre el impacto en la tasa de mortalidad infantil.
Las estimaciones del análisis sobre las características predictivas de de Medicaid demuestran que la elegibilidad general tuvo efectos menores que los identificados en otros programas sociales. Los efectos de la elegibilidad específica fueron nuevamente mayores, mientras que no se identificaron efectos de la elegibilidad amplia. En general, las personas con mayor probabilidad de estar cubiertas por el programa son mujeres no blancas, solteras, de bajos ingresos y con hijos.
El principal resultado con respecto al efecto de ampliar para Medicaid en el gasto en salud fue la existencia de un efecto positivo significativo en el gasto considerando una elegibilidad amplia. Los individuos con elegibilidad amplia tuvieron efectos mayores en comparación con los efectos de la elegibilidad específica, un resultado inesperado para los autores.
Los análisis de costo-beneficio indican que el costo de salvar una vida a través de cambios de elegibilidad específicos fue de $840 000, mientras que el costo de salvar una vida a través de cambios amplios de elegibilidad fue de $4,2 millones. En general, los autores identifican que los costos de elegibilidad objetivo fueron eficientes en comparación con las estimaciones del valor por vida salvada presentadas en la literatura.
Los resultados del análisis sobre la probabilidad de retraso en la atención prenatal indican que la elegibilidad específica para Medicaid disminuye la probabilidad de retraso a casi la mitad cuando se considera la variable de resultado instrumental.
Este artículo evaluó cómo la expansión de la elegibilidad para el Medicaid que ocurrió entre 1979 y 1992 en EE.UU. impactó la atención prenatal y los índices de salud de los recién nacidos.
A través de métodos MCO y variables instrumentales se identificaron tres conclusiones principales. En primer lugar, los cambios aumentaron drásticamente la elegibilidad para Medicaid para las mujeres embarazadas, pero ocurrieron de manera heterogénea en todos los estados. En segundo lugar, los cambios redujeron la incidencia de la mortalidad infantil y de los niños con bajo peso. la elegibilidad para Medicaid han tenido efectos mucho mayores en los resultados de los nacimientos que ampliaciones más amplias de la elegibilidad, un fenómeno explicado por la brecha de ingresos entre los grupos afectados por tales cambios. En última instancia, se estimó que los cambios específicos le costarían al Medicaid $840,000 por vida salvada. Diversos métodos para medir este valor presentes en la literatura permiten diferentes interpretaciones sobre la eficiencia de la política.
Referencias
Currie, J. y Gruber, J. (1996), “Saving Babies: The Efficacy and Cost of Recent Changes in the Medicaid Elegibility of Pregnant Women”, Journal of Political Economy , vol. 104 No. 6, págs. 1263-1296.
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