COMMENT L’EXPANSION DE L’ÉLIGIBILITÉ À L’ASSURANCE MALADIE PUBLIQUE A-T-ELLE AFFECTÉ LE SECTEUR ?

Chercheur responsable : Bruno Benevit

Titre original : L’assurance publique évince-t-elle l’assurance privée

Auteurs : David M. Cutler et Jonathan Gruber

Lieu d'intervention : États-Unis

Taille de l'échantillon : 266 421 enfants, 549 472 adultes

Secteur : Santé

Variable d'intérêt principal : couverture d'assurance maladie

Type d'intervention : Éligibilité ; Montant de la couverture d'assurance

Méthodologie : Variable instrumentale

Résumé

La large couverture des services de santé fait l’objet d’une forte demande et d’un grand intérêt du public. Dans le même temps, les gestionnaires publics sont confrontés au défi d’identifier les conséquences négatives de l’application de subventions sur ce marché. politique d'élargissement de l'éligibilité du programme Medicaid sur la couverture du programme et la couverture de l'assurance maladie privée. L’étude examine également l’impact des assurances proposées par les employeurs. En adoptant la méthodologie des variables instrumentales, les auteurs identifient que la politique d’élargissement de l’éligibilité a provoqué une augmentation de l’utilisation du programme et de la couverture totale, mais que ce mouvement s’est accompagné d’une réduction de la couverture et du recours à l’assurance maladie fournie par les employeurs.

1. Problème de politique

Offrir des services d'assurance publics gratuits a des conséquences sur l'ensemble du marché, car cela modifie la structure de son offre. Théoriquement, Medicaid est une politique très précieuse, offrant une large couverture et facturant peu ou pas de frais aux bénéficiaires. Cependant, la valeur du programme est subventionnée et donc inférieure à celle de l'assurance privée. En raison des faibles taux de remboursement, les prestataires sont souvent réticents à traiter leurs patients via Medicaid (Currie et al. , 1995). Le coût de Medicaid peut être faible en raison des difficultés de transition vers le secteur privé pour des problèmes médicaux préexistants. L'inscription à Medicaid peut également être affectée en raison de la stigmatisation associée aux programmes publics ou de difficultés d'inscription liées à la bureaucratie.

Les polices d'assurance maladie publiques subventionnées offrent un panier homogène de services à leurs bénéficiaires. Par conséquent, les personnes qui optent pour Medicaid renoncent à la possibilité de compléter leur accès aux services de santé. Cette dynamique implique que les individus qui accordent peu de valeur à ce type de service adhèrent au programme, tandis que les individus prêts à payer plus pour la qualité et la quantité de ces services optent pour une assurance privée.

En ce sens, le défi pour les décideurs politiques consiste à vérifier les effets provoqués par l'expansion du Medicaid sur la couverture d'assurance maladie de la population, et s'étend à l'identification des mécanismes qui expliquent ces impacts potentiels sur le secteur.

2. Contexte de mise en œuvre et d’évaluation

L'expansion du Medicaid a eu lieu dans le but d'étendre la couverture de la population la plus pauvre. Dans la période précédant l'élargissement, les critères d'éligibilité étaient excessivement restrictifs, couvrant uniquement les personnes en situation d'extrême pauvreté et/ou les familles monoparentales. En 1987, le pourcentage d'enfants et de femmes en âge de procréer éligibles au programme était respectivement de 17,8 % et 21,1 %. Cinq ans après le début de l'expansion du programme, ces chiffres atteignaient respectivement 27 % et 44,9 %. De plus, près de 90 % de l’assurance maladie privée aux États-Unis était fournie par les employeurs.

L’objectif de cet article était d’analyser l’impact de l’expansion de Medicaid sur la couverture d’assurance maladie de la population aux États-Unis. En observant les différences en termes de services et d'incitations entre les secteurs public et privé de l'assurance maladie, l'étude vérifie les répercussions possibles dans les deux secteurs, en plus de vérifier s'il y a eu une augmentation du nombre de personnes non assurées. De plus, les auteurs effectuent une analyse de la manière dont l’expansion de à Medicaid a affecté l’offre et le recours à l’assurance privée proposée par les employeurs.

3. Détails de la politique/du programme

L' Medicaid pour les femmes enceintes et les enfants était historiquement liée à la participation au programme Aide aux familles avec enfants à charge - AFDC, une politique d'aide aux familles avec enfants à charge axée sur les familles monoparentales. Ce lien entraînait des restrictions d'accès. au programme en raison des critères d'adhésion au programme AFDC. Dans le même temps, plusieurs autres programmes publics visaient à assouplir les critères socio-économiques d'éligibilité au programme Medicaid. Cependant, les critères de structure familiale limitaient encore la politique aux individus en situation d’extrême pauvreté.

Dans le but d’offrir une couverture d’assurance à l’ensemble de la population à faible revenu, le lien entre la couverture AFDC et l’éligibilité à Medicaid a été progressivement affaibli pour les femmes enceintes et les enfants. Selon Currie et Gruber (1994), ces mesures ont favorisé l'élargissement de l'éligibilité au Medicaid , augmentant considérablement le plafond de revenu familial maximum pour être admissible au programme et éliminant les restrictions pour les familles autres que les parents seuls. Les enfants nés après le 30 septembre 1983 dans la pauvreté étaient entièrement couverts, quelle que soit la composition de la famille. Par la suite, de nouvelles mesures en 1992 ont élargi l'obligation de couverture aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 6 ans et assoupli les critères de pauvreté adoptés par les États.

4. Méthode

Surveys (CPS) de mars 1988 à 1993. La CPS est la plus grande enquête annuelle représentative à l'échelle nationale de données démographiques couvrant des informations sur la couverture d'assurance et l'éligibilité au programme Medicaid . L'échantillon utilisé contient 815 893 observations, dont 266 421 sont des enfants (entre 0 et 18 ans), 194 139 sont des femmes en âge de procréer (entre 15 et 44 ans) et 355 333 appartiennent au groupe restant d'adultes. L'étude a également utilisé le supplément aux avantages sociaux des employés pour les données CPS de mai 1988 et d'avril 1993.

Contrôler les éventuels biais dans les estimations est essentiel et impose certaines précautions avec les variables utilisées dans le modèle. Les enfants doivent être classés par âge, compte tenu des différences de demande et d’éligibilité entre les nouveau-nés et les autres. En outre, l'utilisation de la variable d'éligibilité directe n'est pas appropriée en raison des critères d'éligibilité du programme impliquant les caractéristiques démographiques et socio-économiques de la famille, la couverture privée des travailleurs à faible revenu, les différences entre les États en matière d'expansion et les différences entre la périodicité d'octroi de l'éligibilité par rapport aux variables utilisées.

Pour résoudre les problèmes d'endogénéité, les auteurs adoptent des variables instrumentales (IV) corrélées à l'éligibilité au Medicaid . Le premier IV comprend l'éligibilité individuelle (IV_eligibility) et est calculé en tenant compte des moyennes d'éligibilité au niveau de l'État au moyen d'échantillons aléatoires nationaux. Le deuxième IV est créé pour représenter la valeur monétaire relative des dépenses de santé familiales couvertes par Medicaid ( IV_%Dollars ). De plus, la deuxième variable instrumentale est divisée en deux parties, représentant la valeur de couverture de l'individu ( IV_%Dollarsproprio ) et la valeur de couverture du reste des membres de la famille ( IV_%Dollarsfamilia ).

Les variables instrumentales sont utilisées pour mesurer l'impact de l'élargissement de l'éligibilité à Medicaid sur les variables de résultat analysées. La première variable instrumentale mesure l'effet de l'éligibilité à Medicaid , tandis que les autres mesurent l'effet du montant de couverture des dépenses de santé du programme. Les variables de résultat définies étaient : (i) la couverture du programme lui-même, (ii) la couverture d'assurance privée et (iii) le taux de non-assurance. Les modèles ont également pris en compte des covariables de caractéristiques démographiques, notamment le sexe (enfants), la race, l'état civil, le nombre de travailleurs dans le ménage, le sexe du chef de ménage et les variables binaires d'âge, d'état et d'année.

Toutes les analyses utilisent des données CPS. l'éligibilité au programme Medicaid pour le groupe d'enfants et de femmes en âge de procréer sur les variables de résultat : (i) Medicaid , (ii) couverture par des régimes d'assurance privés et (iii) aucune couverture d'assurance maladie. La deuxième analyse intègre les données du CPS Employee Benefits Supplement IV_%Dollars pour tous les travailleurs entre 24 et 64 ans sur les variables de résultat : (i) couverture d'assurance offerte par les employeurs, (ii) offres d'assurance par des salariés, et (iii) l’adhésion des salariés aux assurances proposées par les employeurs. La troisième analyse observe l'impact de la variable IV_%Dollars pour les hommes entre 24 et 64 ans sur les variables de résultat : (i) la couverture d'assurance offerte par les employeurs, (ii) la couverture d'assurance individuelle et (iii) la couverture d'assurance des personnes à charge. La quatrième analyse vérifie l'effet des variables IV_%Dollarsproprio et IV_%Dollarsfamilia sur les variables de résultat : (i) Medicaid , (ii) couverture par des régimes d'assurance privés et (iii) aucune couverture d'assurance maladie. Enfin, les auteurs présentent l'impact sur la couverture globale avec des ajustements pour la couverture conditionnelle, tenant compte de l'utilisation non continue du programme Medicaid.

• Principaux résultats

Par rapport à la première analyse, les résultats ont montré une forte augmentation de la couverture des enfants par le Medicaid , mais accompagnée de réductions de la couverture privée et de l'absence de couverture, deux réactions comme prévu. Les résultats pour les femmes en âge de procréer n'indiquent pas une augmentation de Medicaid , mais ils démontrent une réduction de la couverture privée et une augmentation de l'absence de couverture dans des proportions proportionnelles.

Les estimations de la deuxième analyse ont démontré que la valeur monétaire de la couverture familiale fournie par Medicaid réduisait considérablement la couverture d'assurance privée pour les travailleurs âgés de 24 à 64 ans. En outre, l’absence d’effet sur l’offre d’assurance par les employeurs et la réduction du recours aux offres d’assurance privée indiquent que la réduction de la couverture d’assurance privée s’est produite au gré des salariés.

Les résultats de la troisième analyse ont indiqué que l'élargissement de l'éligibilité pour les enfants a entraîné des changements dans le type de couverture privée demandée, tandis qu'il y a eu une augmentation de la couverture individuelle pour les hommes adultes et une réduction de la couverture pour les personnes à charge. Les résultats de la quatrième analyse ont démontré que l'augmentation de la valeur monétaire de la couverture familiale a entraîné une augmentation de Medicaid pour les enfants et les femmes en âge de procréer. Cependant, les deux groupes ont constaté une réduction de la couverture d'assurance privée en raison de la valeur de la couverture personnelle et familiale.

En considérant les estimations de l'effet d'une augmentation de l'adhésion à Medicaid (800 000 personnes) et d'une réduction de la souscription à une assurance privée (700 000 personnes), les estimations indiquent une relative stagnation de la couverture totale des femmes. la couverture Medicaid la couverture Medicaid pour les femmes a augmenté de 900 000 utilisatrices. Les auteurs ont estimé ce résultat en considérant le coût annuel des femmes en âge de procréer bénéficiant de services liés à la grossesse. De même, pour les enfants, il y a eu une augmentation de 1,5 million de Medicaid , 400 000 sous condition, et une réduction de 600 000 dans la couverture privée. Au total, les résultats indiquent qu'il y a eu une augmentation totale de 3,5 millions de personnes couvertes par Medicaid et une réduction de 1,7 million de personnes couvertes par Medicaid et une réduction de 1,7 million de personnes couvertes par Medicaid.

6. Leçons de politique publique

Cette étude a analysé les impacts de l'expansion de l'éligibilité à Medicaid entre la fin des années 1980 et le début des années 1990. Les preuves trouvées dans cette étude ont indiqué que l'augmentation de Medicaid s'est faite au prix d'une réduction de la couverture d'assurance des services privés pour tous les segments de la population. .

Le segment des enfants a montré la plus grande convergence vers Medicaid , conformément à l'orientation établie par les politiques de flexibilité d'éligibilité du programme. la couverture Medicaid pour les femmes et les enfants fournissent des informations importantes sur l'utilisation et/ou la connaissance de l'éligibilité, indiquant que la plupart des femmes ne bénéficient du programme qu'à la fin de leur grossesse.

Même si tous les segments de la population ont réduit leur couverture d'assurance privée, il n'y a pas eu de réduction de l'offre de ces services par les employeurs, ce qui indique que cette baisse s'est produite au gré des salariés. Au total, les estimations de cette étude indiquent que de Medicaid était responsable de 17 % du déclin de la couverture d’assurance maladie privée observé de 1987 à 1992.

Références

Currie, J. et Gruber, J. (1994), Sauver les bébés : l'efficacité et le coût des extensions récentes de l'éligibilité à Medicaid pour les femmes enceintes , n° w4644, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA, p. w4644.

Currie, J., Gruber, J. et Fischer, M. (1995), « Paiements des médecins et mortalité infantile : preuves de la politique de frais de Medicaid », The American Economic Review , Vol 65 n° 2, pp. 106-111.