Comment les mesures d’intervention peuvent-elles renforcer la relation entre le patient et le professionnel de santé ?

Chercheuse responsable : Viviane Pires Ribeiro

Titre de l'article : Construire des systèmes de santé résilients : preuves expérimentales de la Sierra Leone et de l'épidémie d'Ebola de 2014

Auteurs : Darin Christensen, Oeindrila Dube, Johannes Haushofer, Bilal Siddiqi et Maarten Voors

Lieu d'intervention : Sierra Leone

Taille de l'échantillon : 5 080 ménages

Grand sujet : la santé

Variable d'intérêt principal : système de santé

Type d'intervention : Suivi communautaire et récompenses non financières

Méthodologie : Randomisation

L’amélioration de la qualité perçue des soins de santé peut-elle promouvoir la santé communautaire et, à terme, contribuer à contenir les épidémies ? Cherchant à répondre à cette question, Christensen et al. (2021) utilisent une expérience de terrain, dans le contexte de la crise Ebola de 2014 en Afrique de l'Ouest, pour évaluer deux programmes conçus pour améliorer l'utilisation des cliniques publiques et la qualité des soins fournis dans ces établissements. Un programme était axé sur la surveillance communautaire et l'autre programme offrait des récompenses non financières au personnel de la clinique. Les résultats, en général, indiquent que la promotion de la responsabilisation a non seulement le pouvoir d’améliorer les systèmes de santé en temps normal, mais peut également les rendre plus résilients face aux crises émergentes.

Contexte d'évaluation

Les pays en développement se caractérisent par des taux de mortalité et de morbidité élevés. Un facteur contributif potentiel est la faible utilisation des systèmes de santé, résultant de la mauvaise qualité perçue des soins fournis par le personnel dans ce domaine. Ce facteur non seulement rend difficile le traitement des maladies endémiques, mais peut également entraver l’endiguement des épidémies émergentes. La maîtrise des épidémies nécessite le respect des directives de santé publique liées, par exemple, aux tests et à la quarantaine. Comme en témoignent les épidémies de Covid-19, Zika et Ebola, les épidémies et les pandémies se reproduisent avec des effets locaux et mondiaux dévastateurs.

En septembre 2014, lorsque l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a décrit l'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest comme l'urgence de santé publique aiguë la plus grave jamais vue dans les temps modernes, la Sierra Leone, officiellement la République de Sierra Leone, était l'un des pays aux prises avec une maladie chronique. problèmes de santé aggravés par cette crise. 

À la fin de la crise, début 2016, lorsque les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) estimaient à plus de 28 000 cas confirmés, suspects ou probables, la Sierra Leone représentait environ la moitié de ces cas et un peu moins de 4 000 décès.

Détails de l'intervention

Avant l’épidémie d’Ebola en Sierra Leone, Christensen et al. (2021) ont conçu une expérience sur le terrain à grande échelle pour évaluer deux programmes conçus pour améliorer l'utilisation des cliniques gérées par le gouvernement et la qualité des soins fournis dans ces établissements. La période de recherche nous a permis d’examiner les effets des programmes à la fois dans des « conditions normales » et pendant la crise d’Ebola qui a suivi (la recherche finale s’est achevée en juin 2013 et le premier cas d’Ebola a été signalé en mai 2014). Les auteurs ont ensuite évalué les effets de ces programmes lors de l’épidémie d’Ebola qui a suivi. Ainsi, il a été possible d'observer si les interventions contribuaient à la résilience du système de santé.

La recherche a été menée dans 318 cliniques de santé primaire. Parmi celles-ci, 254 cliniques ont été analysées, de sorte que toutes les cliniques de l'échantillon soient séparées d'au moins 3 kilomètres afin de minimiser les retombées. Au début de l’étude, les cliniques comptaient en moyenne un peu plus de deux employés et étaient ouvertes six jours par semaine, desservant environ 450 patients par mois.

Plus de 80 % des cliniques disposaient de murs et de plafonds en bon état, d'un accès à l'eau courante ou protégée et de stocks de médicaments de base (par exemple, sels de réhydratation orale et antibiotiques). Cependant, seulement 10 % d’entre eux disposaient d’un éclairage électrique fonctionnel.

Détails de la méthodologie

Christensen et coll. (2021) ont assigné au hasard 254 cliniques à l'une des deux interventions ou contrôles, en partenariat avec le gouvernement de la Sierra Leone et trois organisations non gouvernementales (ONG) internationales. La première intervention, Community Monitoring (CM), a fourni des informations aux patients et un forum public pour surveiller les agents de santé de première ligne. L'intervention a distribué des cartes pour évaluer les services de santé locaux et a organisé des réunions d'interface entre les membres de la communauté et les professionnels de la santé pour discuter de ces évaluations et élaborer des « plans d'action conjoints » pour améliorer la prestation de services.

La deuxième intervention a fourni des récompenses non financières (NFA) pour améliorer les cliniques. Le personnel clinique a été encouragé à élaborer des plans d'action, et les cliniques gagnantes ont reçu des plaques murales et des lettres de recommandation du gouvernement du district. Aucun des deux programmes n'a fourni de ressources pour les cliniques ; ils visaient plutôt à motiver les professionnels de la santé à fournir des soins de meilleure qualité malgré les contraintes de ressources existantes.

Visant à tester si les interventions contribuent à la résilience du système de santé, l'étude s'est demandé si elles affectaient la notification des cas d'Ebola. Pour ce faire, les auteurs ont utilisé une base de données anonymisée maintenue par le gouvernement de la Sierra Leone et les Centers for Disease Control and Prevention pour construire des décomptes hebdomadaires de patients testés et confirmés dans de petites unités administratives appelées sections. La recherche s'est concentrée sur les 160 sections contenant une seule clinique de l'échantillon expérimental, ce qui a permis un codage sans ambiguïté du statut de traitement pour chaque section.

Les 254 cliniques de l'échantillon ont été regroupées en trios appariés à l'aide de l'algorithme d'appariement non bipartite de Greevy et Beck (2016). Les cliniques d'un trio se trouvaient dans le même district et présentaient des niveaux d'utilisation et de performance similaires au départ. En bloquant les trios appariés, 84 cliniques ont été randomisées pour contrôler, 85 pour la surveillance communautaire (CM) et 85 pour les récompenses non financières (NFA).

Résultats

Deux ans avant l’épidémie d’Ebola de 2014 en Afrique de l’Ouest, Christensen et al. (2021) ont assigné au hasard deux interventions à des cliniques de santé gérées par le gouvernement de la Sierra Leone, l'une axée sur le suivi communautaire et l'autre offrant des récompenses non financières au personnel de la clinique. Avant la crise d’Ebola, les deux interventions augmentaient l’utilisation des cliniques et la satisfaction des patients. La surveillance communautaire a également amélioré la santé des enfants, entraînant une diminution de 38 % des décès chez les enfants de moins de cinq ans. Plus tard au cours de la crise, les interventions ont également augmenté la notification des cas d’Ebola de 62 %, et la surveillance communautaire a considérablement réduit les décès liés à Ebola.

Les données probantes sur les mécanismes indiquent que les deux interventions ont amélioré la qualité perçue des soins de santé en encourageant les patients à signaler les symptômes d'Ebola et à recevoir des soins médicaux. Les améliorations des résultats de santé dans le cadre du suivi communautaire suggèrent que ces changements reflètent, en partie, une augmentation de la qualité sous-jacente des soins administrés.

Par conséquent, l’étude souligne que l’amélioration de la perception de la qualité des soins dans les cliniques d’intervention a conduit à une augmentation des signalements pendant la crise, et que les améliorations des soins administrés dans les cliniques de suivi communautaire ont également persisté pendant la période de crise. Ainsi, le suivi communautaire a des effets qualitativement plus forts que les récompenses non financières accordées au personnel des cliniques avant la crise et pendant l’épidémie d’Ebola. Cela suggère que l'implication de la communauté dans la promotion de la responsabilisation peut être particulièrement efficace pour améliorer la qualité des services de santé.

Leçons de politique publique

Les résultats observés indiquent non seulement des améliorations lorsque les interventions ont été mises en œuvre dans le système de santé à court terme, mais aussi une résilience face aux crises qui surviennent à long terme. Selon Christensen et al. (2021), l’augmentation du nombre de patients utilisant les services de santé au cours de la période pré-Ebola, bien que peu élevée, a des effets significatifs pendant la pandémie d’Ebola.

Cela suggère que les incitations ont contribué à des changements modérés dans la qualité perçue des soins. Ils peuvent donc renforcer les systèmes de santé pendant les crises et rapporter des dividendes substantiels pendant ces périodes critiques. Si ces interventions sont également efficaces dans d’autres contextes, elles pourraient constituer une approche prometteuse pour se préparer aux futures crises sanitaires.

Les améliorations des résultats de santé dans le cadre du suivi communautaire indiquent que ces changements reflètent, en partie, une augmentation de la qualité sous-jacente des soins administrés. Dans l’ensemble, les résultats indiquent que la promotion de la responsabilité a non seulement le pouvoir d’améliorer les systèmes de santé en temps normal, mais peut également les rendre plus résilients face aux crises émergentes.

Références

CHRISTENSEN, Darin et coll. Construire des systèmes de santé résilients : preuves expérimentales de la Sierra Leone et de l'épidémie d'Ebola de 2014. Le Journal trimestriel d'économie , vol. 136, non. 2, p. 1145-1198, 2021.