COMMENT LES PROGRAMMES D’ASSURANCE SANTÉ FAMILIALE PEUVENT-ILS RÉDUIRE LES DISPARITÉS DANS L’ACCÈS AUX SERVICES DE SANTÉ ?

Chercheur responsable : Bruno Benevit

Titre original : Générosité des prestations Medicaid pour adultes et réception des services de santé recommandés chez les enfants à faible revenu : les effets d'entraînement de l'expansion de la couverture dentaire pour adultes Medicaid

Auteur: Brandy J. Lipton

Lieu d'intervention : États-Unis

Taille de l'échantillon : 17 274 enfants

Secteur : Économie de la santé

Variable d'intérêt principal : Utilisation des services de santé

Type d'intervention : Couverture d'assurance maladie

Méthodologie : DID, DDD, Etude événementielle

Résumé

L’accès aux services de santé pour les enfants présente des inégalités liées aux conditions socio-économiques. En ce sens, les politiques publiques visant à étendre la couverture d’assurance maladie peuvent minimiser cette situation. programme de couverture Medicaid sur la réduction des disparités dans les besoins médicaux résultant des inégalités de revenus. Les résultats identifiés ont révélé que, lorsque l'on profite des changements dans les prestations dentaires pour adultes au niveau de l'État au fil du temps, la couverture est associée à des augmentations de 14 et 5 points de pourcentage, respectivement, de la probabilité d'une visite dentaire récente entre les parents et les enfants directement exposés. à la politique. Les effets sur les enfants semblent se concentrer chez les enfants de moins de 12 ans.

1. Problème de politique

L’accès aux services de santé pour les enfants présente des inégalités liées aux conditions socio-économiques. Les enfants à faible revenu sont considérablement moins susceptibles d’utiliser les services de santé que leurs pairs à revenus élevés. Même pour les enfants assurés par le Medicaid , qui offre une couverture pour les services dentaires dans tous les États des États-Unis, ce comportement persiste même pour les enfants à faible revenu, où ce groupe est plus susceptible d'avoir des problèmes dentaires et moins susceptible d'avoir des rendez-vous chez le dentiste. . (BERDAHL et al., 2016).

Outre les impacts sur la santé, une utilisation réduite des services dentaires peut avoir des effets négatifs sur les enfants à faible revenu dans d’autres aspects de leur vie, tels que la fréquentation scolaire et les résultats scolaires (AGAKU et al., 2015). Ainsi, il est possible qu'un mécanisme existe entre la couverture des parents et de leurs enfants, puisque la couverture santé implique un processus d'apprentissage et d'intériorisation des bénéfices de l'assurance tout au long de son utilisation, en plus de considérations concernant ses coûts fixes. programme de couverture parentale du programme Medicaid a le potentiel d'avoir un impact positif sur la santé des enfants non assurés à faible revenu (LIPTON, 2021).

2. Contexte de mise en œuvre des politiques

Medicaid joué un rôle déterminant dans l’élargissement de l’accès aux services dentaires aux adultes et aux enfants à faible revenu aux États-Unis. Selon l' Enquête nationale sur la santé (NHIS), entre 2000 et 2013, le taux de visites chez le dentiste chez les enfants issus de familles à faible revenu est passé de 42 % à 58 %. Cependant, même avec cette amélioration, il y avait encore une différence de 15 points de pourcentage par rapport aux enfants issus de familles à revenus plus élevés. Cela indique que malgré la couverture préventive assurée par le programme pour les enfants dans tous les États, des disparités dans l'utilisation des soins dentaires continuent d'exister. De plus, les enfants bénéficiant d'une assurance publique avaient des taux de visites chez le dentiste systématiquement inférieurs à ceux des enfants bénéficiant d'une assurance privée, avec une différence de 8 points de pourcentage (pp) enregistrée en 2013.

Ces disparités reflètent les obstacles socio-économiques à l’accès aux soins dentaires, même au sein des populations couvertes par les programmes d’assurance publique. Bien que Medicaid ait donné accès à des services préventifs, les enfants à faible revenu, qui courent un risque plus élevé de problèmes dentaires, ont continué à avoir moins accès à des rendez-vous réguliers chez le dentiste. L'augmentation du recours aux services dentaires a été plus évidente au fil du temps, mais la différence par rapport aux enfants issus de familles ayant un plus grand pouvoir d'achat a persisté. L'inclusion des services dentaires pédiatriques comme prestation essentielle en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA) a contribué à accroître la couverture d'assurance dentaire chez les enfants, mais les inégalités entre les groupes socio-économiques n'ont pas été complètement surmontées.

Les programmes de couverture des États pour les services dentaires dans Medicaid ont varié considérablement entre 2000 et 2013. Au cours de cette période, entre 23 et 28 États ont offert un certain type de couverture dentaire pour adultes au-delà des services d'urgence, tandis que 17 États ont modifié leurs politiques. Environ 61,6 % des parents inscrits au programme bénéficiaient d'une couverture dentaire au cours de cette période, mais ce pourcentage est passé de 74,6 % en 2000 à 44,2 % en 2013 (LIPTON, 2021). Pour les enfants, tous les États étaient tenus de fournir une couverture dentaire complète par le la prestation de dépistage, de diagnostic et de traitement précoce et périodique (EPSDT), qui comprenait des examens réguliers, des obturations et un traitement des infections et de la douleur. Les enfants inscrits au programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP) dans les États dotés de programmes distincts avaient également accès aux services dentaires nécessaires pour prévenir les maladies et traiter les situations d'urgence.

3. Détails de l'évaluation

L'étude a utilisé les données du NHIS, une enquête transversale répétée représentative de la population civile non institutionnalisée des États-Unis. Chaque membre de la famille a répondu à l'enquête, un adulte et un enfant par ménage fournissant des informations plus détaillées. politiques de couverture dentaire pour adultes Medicaid entre 2000 et 2013. Le principal résultat analysé était de savoir si l'enfant avait consulté le dentiste au cours des six derniers mois, les informations étant fournies par un membre adulte de la famille pour les enfants âgés de 1 à 17 ans. Le choix de ce critère s'est basé sur les recommandations de l' American Dental Association et de l'American Academy of Pediatric Dentistry . De plus, l'enquête comprenait des questions sur les besoins non satisfaits en matière de soins dentaires en raison de difficultés financières.

L'échantillon d'enfants était composé de 17 274 enfants âgés de 1 à 17 ans, avec au moins un parent co-résident inscrit à Medicaid et disposant de données complètes sur les visites chez le dentiste. Les enfants issus de familles ayant reçu des prestations complémentaires de sécurité sociale au cours de l'année précédente ont été exclus, car leurs parents étaient probablement éligibles au programme en raison d'un handicap. La majorité des enfants (94 %) étaient inscrits à Medicaid ou CHIP, ce qui indique des règles d'éligibilité plus accessibles pour les enfants. Pour l'analyse des parents, l'échantillon comprenait 12 167 adultes âgés de 22 à 64 ans inscrits à Medicaid avec au moins un enfant co-résident de moins de 18 ans. Les adultes de moins de 22 ans n'ont pas été pris en compte dans l'échantillon, étant donné que ce groupe est éligible à une couverture dentaire jusqu'à l'âge de 20 ans via le Medicaid .

4. Méthode

La méthode Différence-dans-Différences (DID) a été utilisée pour analyser les effets des changements dans Medicaid au fil du temps, en comparant les États qui ont modifié ces politiques avec ceux qui n'ont pas changé. Le principe principal du DID est que, en l’absence d’un changement de politique, les tendances des résultats dans les États traités auraient été parallèles à celles des États témoins. Le modèle a été établi pour contrôler les caractéristiques fixes de l’État et les tendances nationales qui pourraient simultanément affecter les politiques et les résultats. Avec cette approche, les effets directs des politiques de couverture des dents adultes après l’application de la politique ont été isolés en analysant les individus au fil du temps.

De plus, la méthode de l’étude d’événements a été utilisée pour étudier l’évolution des effets des changements dans les politiques dentaires au fil du temps. La justification de cette stratégie empirique consiste à capturer la variation lorsque chaque État change sa couverture, en mesurant les effets de chaque période avant et après la mise en œuvre. Cette approche nous a également permis d'évaluer si l'hypothèse de tendances parallèles avant la politique, fondamentale pour la validité de la méthode DID, est valable, en plus d'identifier également comment les effets se sont développés pour chaque période après sa mise en œuvre.

En tant qu'approche de robustesse, l'étude a présenté une estimation en intention de traiter (ITT) pour surmonter d'éventuels biais de sélection lors de l'analyse de l'impact des changements dans la couverture dentaire. Au lieu de se concentrer uniquement sur les bénéficiaires directs de Medicaid , toutes les personnes à faible revenu ou peu instruites ont été incluses dans l'analyse. Le but de cette approche était de garantir que les résultats reflétaient l'effet moyen de la politique, quelle que soit la participation réelle à Medicaid , en minimisant les biais résultant des changements dans la composition de l'échantillon.

Finalement, les impacts du programme ont été estimés à l'aide de la méthode des Triple Différences (DDD). Ainsi, une couche supplémentaire a été ajoutée à la méthode DID en comparant les différences de résultats entre les groupes traités et non traités au sein des mêmes États. De cette manière, cette modélisation cherchait à contrôler les facteurs temporels qui auraient pu influencer tous les résidents de l'État de la même manière, ainsi qu'à identifier les effets indirects, tels que l'impact de la politique sur les familles qui n'étaient pas directement éligibles à Medicaid , mais qui pourraient être influencées par parents qui transmettaient des informations sur les soins dentaires.

5. Principaux résultats

Les principaux résultats utilisant la méthode DID ont révélé que l'introduction des prestations dentaires via le Medicaid a entraîné une augmentation de 13,8 pp de la probabilité qu'un adulte ait eu une visite chez le dentiste au cours de la dernière année, ce qui représente une augmentation de 27 % par rapport à la probabilité qu'un adulte ait eu une visite chez le dentiste au cours de la dernière année. nombre moyen de visites, qui était de 51,5%. En considérant les sous-groupes, l’effet était plus significatif chez les femmes (15,4 pp) que chez les hommes (8,2 pp). Pour les parents ayant moins d’enfants, les effets étaient également plus évidents. Chez les enfants, l'augmentation variait entre 3,8 et 5,1 pp de la probabilité de consultation au cours des six derniers mois, soit une augmentation d'environ 11% par rapport au groupe témoin. En ce qui concerne les autres sous-groupes, des augmentations plus élevées ont été observées, notamment en ce qui concerne les enfants âgés de 1 à 11 ans (7,2 pp). De plus, l'analyse a révélé que les familles à faible revenu ont connu une réduction du besoin de traitements d'urgence et une augmentation du recours aux services préventifs, quel que soit l'âge ou la composition familiale. Ces résultats suggèrent que la politique a non seulement accru l’accès aux soins dentaires, mais a également amélioré la qualité globale de la santé dentaire des bénéficiaires.

Concernant l'utilisation intensive de Medicaid , une augmentation significative a été observée du nombre de jours pendant lesquels les adultes et les enfants restaient couverts par le programme. Cette augmentation du temps d'exposition au programme a favorisé un accès plus fréquent aux services dentaires, ce qui a entraîné une amélioration notable des visites de santé bucco-dentaire. Pour les enfants, les données ont indiqué que ceux qui bénéficiaient d'un plus grand nombre d'années sous Medicaid avaient des visites plus régulières chez le dentiste, ce qui suggère un effet positif d'une couverture continue.

En utilisant la méthode d'étude d'événements, un comportement d'impact cumulatif de la politique sur les visites chez le dentiste pour les adultes et les enfants a été identifié. Au cours de l'année où la politique a été mise en œuvre, il y a eu une réduction de 4,6 points de pourcentage des visites chez le dentiste des parents, ce qui indique une première adaptation. Cependant, au cours des années suivantes, le nombre de visites a diminué de 9,6 pp à 14,0 pp. Chez les enfants, les effets étaient initialement plus faibles, avec une réduction de 3,1 pp, mais ont augmenté à 6,4 pp deux ans après le changement de politique.

Les résultats utilisant la méthode DDD ont renforcé les preuves identifiées précédemment. Lors de l'incorporation d'un groupe témoin intra-étatique, les effets parentaux observés sont restés significatifs, bien que légèrement inférieurs à ceux estimés par DID. Chez les enfants, l’impact s’est également maintenu, avec une légère réduction observée lorsqu’on utilise un groupe témoin à faible revenu.

6. Leçons de politique publique

Dans cet article, les auteurs ont étudié l’impact de Medicaid sur la santé dentaire des familles assurées. Les résultats ont montré que l'expansion du programme a considérablement accru l'accès aux soins dentaires, entraînant une amélioration de la santé bucco-dentaire des bénéficiaires. L'analyse a également révélé que les enfants issus de familles à faible revenu ont connu une réduction du besoin de traitements d'urgence et une augmentation du recours aux services préventifs, quel que soit l'âge ou la composition de la famille.

Les preuves de cette étude offrent un soutien pertinent pour comprendre les effets de Medicaid sur la santé dentaire, en informant les décideurs publics sur les retombées intrafamiliales du programme, en particulier pour les familles en situation de vulnérabilité socio-économique. En outre, ils soulignent le potentiel des politiques qui donnent la priorité aux soins préventifs et l'importance d'assurer la continuité de la couverture, visant à améliorer la santé de la population et à réduire les coûts associés aux soins d'urgence.

Références

AGAKU, IT et al. Association entre les besoins dentaires non satisfaits et l'absentéisme scolaire pour cause de maladie ou de blessure chez les écoliers et adolescents américains âgés de 6 à 17 ans, 2011-2012. Médecine préventive , vol. 72, p. 83-88, mars. 2015.

BERDAHL, T. et coll. Rapport annuel sur les soins de santé des enfants : utilisation et dépenses en soins dentaires et orthodontiques pour les enfants, 2010-2012. Pédiatrie académique , vol. 16, non. 4, p. 314-326, mai 2016.

LIPTON, BJ Générosité des prestations Medicaid pour adultes et réception des services de santé recommandés chez les enfants à faible revenu : les effets d'entraînement de l'expansion de la couverture dentaire pour adultes Medicaid. Journal d'économie de la santé , 2021.