Chercheur responsable : Bruno Benevit
Titre d'origine: Assurance maladie et mortalité: preuves expérimentales de la sensibilisation des contribuables
Auteurs: Jacob Goldin, Ithai Zvi Lurie et Janet McCubbin
Lieu d'intervention : États-Unis
Taille de l'échantillon: 8,9 millions de contribuables
Secteur : Santé
Principale variable d'intérêt: couverture d'assurance maladie, mortalité
Type d'intervention: expérience, diffusion
Méthodologie: OLS, IV, Logit
Résumé
Malgré plusieurs études sur le sujet, la relation entre l'assurance santé et la mortalité est toujours un sujet largement discuté dans le secteur de l'économie de la santé. Dimensionner l'impact de la couverture d'assurance maladie est essentiel pour améliorer l'efficacité des politiques de santé. Cette étude visait à évaluer l'impact de l'envoi aléatoire des lettres informatives des États-Unis à 3,9 millions de ménages qui ont payé une pénalité budgétaire parce qu'ils n'avaient pas la couverture d'assurance maladie de la loi sur les soins abordables en couverture d'assurance maladie et en mortalité. Les résultats indiquent que l'intervention a augmenté la couverture pour les deux années suivantes et réduit la mortalité chez les adultes d'âge moyen au cours de la même période.
La relation entre l'assurance santé et la mortalité est un thème constamment débattu de la littérature sur l'économie de la santé. Selon les données de Lurie et Pearce (2019), environ 9% et 13% des Américains de moins de 65 ans n'ont pas de couverture d'assurance maladie tout au long de l'année. La partie des Américains qui n'ont pas de couverture pendant au moins un mois au cours de l'année varie de 21% à 26%. Afin d'étendre la couverture d'assurance maladie, la Federal Affordable Care Act (ACA) a été promulguée en 2010, ce qui rend la couverture de l'assurance maladie obligatoire pour la plupart des contribuables. En ce sens, la mesure de l'impact de la couverture de l'assurance maladie a un impact sur la mortalité est essentielle pour les formulateurs de police.
Aux États-Unis, la couverture d'assurance maladie des personnes est principalement fournie par les employeurs. Des programmes gouvernementaux tels que Medicaid , Medicare ou Administration des anciens combattants représentent la deuxième plus grande source de couverture. Les citoyens américains sans ces types de couverture ont la possibilité de s'inscrire à un d'échange , acquis via le marché de l'assurance maladie de leur État, ou un plan hors de l'échange .
Contrairement à des programmes tels que Medicaid , les individus ne peuvent demander la couverture d'assurance maladie que par échange pendant la période d'inscription de l'année ouverte pour l'année correspondante. Par exemple, la période d'inscription pour 2017 comprenait la période du 1er novembre 2016 au 31 janvier 2017. De plus, les individus doivent demander une couverture d'échange jusqu'au 15e jour du mois précédant le mois où la couverture devrait commencer. La plupart des plans privés offerts par les employeurs ont également une période d'inscription similaire, se terminant généralement vers la fin de l'année civile.
Début 2017, les revenus fédéraux des États-Unis (IRS) ont envoyé des lettres informatives aux contribuables qui avaient précédemment payé un taux d'imposition en raison du manque de couverture d'assurance maladie, selon la disposition du mandat de l'ACA individuel, Ainsi, cette intervention permet l'évaluation de la relation causale entre la couverture et la mortalité des contribuables.
De 2014 à 2018, la loi fédérale est devenue une couverture d'assurance maladie obligatoire pour la plupart des Américains, ce qui a entraîné le paiement d'une redevance en cas de non-conformité. Les personnes qui n'avaient pas une couverture d'assurance maladie qualifiée pour elles-mêmes ou une personne à charge pendant un ou plusieurs mois au cours de l'année devaient signaler et payer la pénalité de leur déclaration d'impôt annuel sur le revenu à moins qu'une exonération ne s'applique.
L'intervention de l'envoi de lettres aux contribuables a été financée par le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et exécutée par l'IRS. La lettre a informé les bénéficiaires qu'ils avaient payé des frais en 2015, avaient fourni des informations sur la pénalité et les coûts du plan pour 2017 et ont présenté des instructions concernant la possibilité d'embaucher la couverture par échange et Medicaid .
Les destinataires qui répondaient aux critères de réception de la lettre ont été sélectionnés au hasard, correspondant à un groupe qui a subi l'intervention (86%) et un groupe témoin qui n'a pas reçu la lettre (14%). La randomisation a été stratifiée par l'âge et le sexe du déclarant principal, l'état matrimonial, le nombre de personnes à charge, le revenu, la présence de revenus de travail autonomes, le statut de pénalité de 2014 et si l'État des contribuables a élargi le Medicaid et / ou participé au marché fédéral échanger en 2017 en 2017 .
L'échantillon utilisé a été construit à partir des états de l'impôt sur le revenu de l'IRS présentés pour 2015, l'existence de pénalités positives de PAI liées à l'ACA. Les auteurs ont adopté plusieurs critères d'exclusion pour l'échantillon, sans tenir compte des bénéficiaires avec adresse en dehors des États-Unis et / ou enregistrés en échange en 2015 ou 2016. et les marchés de l'assurance maladie (formulaire 1095 a / b / c), fournissant des informations mensuelles de couverture individuelle. Les formulaires fournissent des informations sur la couverture mensuelle et le type de couverture dans lequel l'individu a été enregistré (par exemple, si la couverture était Medicaid ). Les données de mortalité sont obtenues à partir du dossier de décès de sécurité sociale , qui enregistre la date de tous les décès aux États-Unis. L'échantillon final se compose de 4,5 millions de déclarations correspondant à 8,9 millions d'individus (contribuable principal, conjoint et jusqu'à 4 personnes à charge).
Les analyses de l'étude ont examiné les caractéristiques des individus, de la maison, de la région / de l'État, de la situation de la pénalité et de la couverture de l'IRS de 2014 et 2015. La période comprend les années 2015 à 2018, compte tenu de la période de 2017 à 2018 comme période de traitement. Aucune différence significative n'a été identifiée dans les moyennes des variables utilisées entre les groupes traités et les témoins.
La première analyse vérifie comment l'intervention a affecté la couverture des contribuables les mois sous couverture d'assurance maladie et la probabilité d'être couverts au moins un mois pendant la période de 2017 à 2018. Les régressions ont été estimées en divisant l'analyse en considérant l'échantillon complet, pour l'assuré uniquement Dans tous les premiers mois de 2016, et uniquement pour ceux qui n'ont pas été assurés pendant les 11 premiers mois de 2016. De plus, des régressions ont été menées sous les mêmes critères de division et ne considérant que les adultes entre 45 et 64 ans fin 2017.
La deuxième analyse cherche à identifier les effets de l'intervention au cours des mois en termes de couverture entre les groupes traités et témoins et la différence entre les groupes. La troisième analyse présente l'effet de l'intervention pour chaque type de couverture d'assurance maladie, en divisant les régressions entre l'échantillon complet et les adultes entre 45 et 64 ans.
Les analyses suivantes visent à identifier comment la variation exogène de la couverture d'assurance maladie causée par l'intervention explique la relation entre la couverture et la mortalité. À cette fin, grâce aux méthodes OLS et IV, les effets de l'intervention sur la mortalité ont été estimés, la vérification des effets possibles était due à une augmentation de la couverture d'assurance maladie et aux effets de chaque mois de couverture induite. De plus, plusieurs tests de robustesse ont été effectués avec différentes spécifications de l'échantillon par rapport à l'âge, aux tests placebo et aux analyses concernant l'hétérogénéité de l'effet de la couverture causée par l'intervention au cours des mois. Ces analyses ont considéré l'échantillon d'adultes entre 45 et 64 ans, un groupe d'âge avec un taux de mortalité plus élevé.
Les résultats de l'analyse des premières analyses ont montré que les personnes sans assurance au cours d'un mois au cours de 2016 qui ont subi l'intervention ont gagné 1,1 points pour plus susceptible d'embaucher une couverture d'assurance maladie au cours des deux années suivant l'intervention par rapport au groupe témoin, représentant Une augmentation relative de 1,9%. En moyenne, l'intervention a entraîné une moyenne de 0,23 mois de couverture supplémentaires au cours de cette période, ou une année supplémentaire de couverture pour 52 individus traités.
En ce qui concerne les effets par type de couverture contractuelle, l'effet était principalement via l'adhésion à l'échange et, dans une moindre mesure, par le biais du Medicaid . Le taux de couverture était plus élevé entre le groupe de traitement, avec une réduction de la différence entre les groupes traités et le contrôle au cours des deux années suivant l'intervention.
Les résultats de l'effet de la couverture supplémentaire induite par l'intervention ont montré une réduction du taux de mortalité pour le groupe qui a demandé une couverture après l'intervention. Le taux de mortalité entre les personnes de 45 à 64 ans auparavant sans assurance était plus faible dans le groupe de traitement que dans le groupe témoin en environ 0,06 points de pourcentage. Ce résultat correspondait à un décès de moins pour 1 587 individus traités au cours des deux années suivant l'intervention. Aucun effet n'a été identifié pour les groupes au-delà des 45 à 64 ans.
L'analyse instrumentale indique que l'effet moyen par mois de couverture de mortalité induite était d'environ -0,18 points de pourcentage au cours des deux années après l'intervention. Cependant, les auteurs soulignent que l'ampleur de l'effet sur la mortalité la plus fiable est probablement d'environ -0,04 points de pourcentage. Les résultats montrent également que l'effet annuel sur la mortalité est inférieur à 12 fois l'effet estimé par mois en raison de la concavité sur la relation entre la couverture et la mortalité. C'est-à-dire que les effets mensuels sont réduits sur la période de 2 ans d'intervention.
Cet article a fourni des preuves importantes liées à l'utilisation des stratégies de politiques de divulgation pour accroître la couverture d'assurance maladie. Les résultats ont montré que les groupes qui présentaient les réductions les plus élevées de la mortalité étaient celles pour lesquelles les avantages de la couverture sanitaire ont tendance à être faibles, en particulier lorsque la divulgation fait référence aux sanctions financières pour rester sans assurance. Selon les auteurs, ces résultats suggèrent que le manque d'attention, façonnant comment les incitations fiscales interagissent avec la sélection défavorable sur les marchés de l'assurance maladie et provoquant des frictions comportementales qui réduisent l'adhésion à la couverture peuvent être particulièrement concentrées parmi ceux qui bénéficieraient lors de l'abonnement. Compte tenu de ce scénario, les politiques de divulgation de ce type présentent l'efficacité dans l'induction de la couverture d'assurance maladie.
Références
Lurie, Iz; Pearce, J. Couverture d'assurance maladie à partir de la date d'impôt administratif. Document de travail du Bureau de l'analyse fiscale 117 , 2019.
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