QUEL EST L’IMPACT DE LA COUVERTURE D’ASSURANCE MALADIE SUR LA MORTALITÉ ?

Chercheur responsable : Bruno Benevit

Titre original : Assurance maladie et mortalité : preuves expérimentales issues de la sensibilisation des contribuables

Auteurs : Jacob Goldin, Ithai Zvi Lurie et Janet McCubbin

Lieu d'intervention : États-Unis

Taille de l'échantillon : 8,9 millions de contribuables

Secteur : Santé

Variable d'intérêt principal : couverture d'assurance maladie, mortalité

Type d'intervention : Expérience, Diffusion

Méthodologie : OLS, IV, Logit

Résumé

Malgré plusieurs études sur le sujet, la relation entre assurance maladie et mortalité reste un sujet largement débattu dans le domaine de l’économie de la santé. Dimensionner l’impact de la couverture d’assurance maladie est fondamental pour améliorer l’efficacité des politiques de santé. Cette étude visait à évaluer l'impact de l'envoi aléatoire de lettres d'information de l'IRS à 3,9 millions de ménages qui ont payé une pénalité fiscale pour ne pas avoir bénéficié en vertu de la Loi sur les soins abordables sur la couverture d'assurance maladie et la mortalité. Les résultats indiquent que l'intervention a augmenté la couverture au cours des deux années suivantes et réduit la mortalité chez les adultes d'âge moyen au cours de la même période.

1. Problème de politique

La relation entre l’assurance maladie et la mortalité est un sujet constamment débattu dans la littérature sur l’économie de la santé. Selon les données de Lurie et Pearce (2019), environ 9 à 13 % des Américains de moins de 65 ans ne bénéficient pas d'une couverture d'assurance maladie toute l'année. La part des Américains qui ne bénéficient pas d'une couverture pendant au moins un mois dans l'année se situe entre 21 % et 26 %. Dans le but d’étendre la couverture d’assurance maladie, la loi fédérale sur les soins abordables (ACA) a été promulguée en 2010, rendant la couverture d’assurance maladie obligatoire pour la plupart des contribuables. En ce sens, il est essentiel pour les décideurs politiques de mesurer l’impact de la couverture d’assurance maladie sur la mortalité.

• Contexte de mise en œuvre et d’évaluation

Aux États-Unis, la couverture d’assurance maladie est principalement assurée par les employeurs. Les programmes gouvernementaux tels que Medicaid , Medicare ou la Veterans Administration représentent la deuxième plus grande source de couverture. Les citoyens américains ne bénéficiant pas de ces types de couverture ont la possibilité de s'inscrire à un Exchange acheté sur le marché de l'assurance maladie de leur État ou à un plan non Exchange .

Contrairement à des programmes comme Medicaid , les individus ne peuvent souscrire à une couverture d'assurance maladie via l' Exchange pendant la période d'inscription ouverte de l'année correspondante. Par exemple, la période d'inscription pour l'année 2017 couvrait la période du 1er novembre 2016 au 31 janvier 2017. De plus, les particuliers doivent demander une couverture Exchange avant le 15e jour du mois précédant le mois au cours duquel la couverture devrait commencer. La plupart des régimes privés proposés par les employeurs ont également une période d'inscription similaire, se terminant généralement vers la fin de l'année civile.

Début 2017, l’Internal Revenue Service (IRS) a envoyé des lettres d’information aux contribuables qui avaient auparavant payé une charge d’impôt sur le revenu faute de couverture d’assurance maladie en vertu de la disposition dite du mandat individuel de l’ACA. Ainsi, cette intervention permet d'évaluer la relation causale entre la couverture et la mortalité des contribuables.

• Détails de la politique/du programme

De 2014 à 2018, la loi fédérale ACA a rendu la couverture d’assurance maladie obligatoire pour la plupart des Américains, entraînant le paiement de frais en cas de non-conformité. Les personnes qui ne bénéficiaient pas d'une couverture d'assurance maladie qualifiée pour elles-mêmes ou pour une personne à leur charge pendant un ou plusieurs mois au cours de l'année étaient tenues de déclarer et de payer la pénalité dans leur déclaration de revenus annuelle, à moins qu'une exonération ne s'applique.

L'intervention par lettre aux contribuables a été financée par le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et mise en œuvre par l'IRS. La lettre informait les destinataires qu'ils avaient payé des frais en 2015, fournissait des informations sur la pénalité et les coûts du plan pour 2017, et fournissait des instructions sur l'opportunité d'acheter une couverture via l' Exchange et Medicaid .

Les destinataires répondant aux critères pour recevoir la lettre ont été sélectionnés au hasard, correspondant à un groupe ayant subi l'intervention (86 %) et à un groupe témoin n'ayant pas reçu la lettre (14 %). La randomisation a été stratifiée selon l'âge et le sexe du déclarant principal, l'état civil, le nombre de personnes à charge, le revenu, la présence de revenus d'un travail indépendant, le statut des pénalités/frais de 2014 et si l'État du contribuable a étendu le Medicaid et/ou participé au Federal Exchange. au cours de l’année 2017.

• Méthode

L'échantillon utilisé a été construit à partir des déclarations de revenus IRS soumises pour l'année 2015 montrant l'existence de pénalités positives liées à l'ACA. Les auteurs ont adopté plusieurs critères d'exclusion pour l'échantillon, sans tenir compte des destinataires ayant une adresse en dehors des États-Unis et/ou inscrits à Exchange en 2015 ou 2016. Les données sur la couverture d'assurance maladie ont été extraites des formulaires soumis chaque année à l'IRS par les assureurs privés et publics. , les employeurs auto-assurés et les marchés de l'assurance maladie (formulaire 1095 A/B/C), fournissant des informations mensuelles sur la couverture au niveau individuel. Les formulaires fournissent des informations sur la couverture mensuelle et le type de couverture auquel la personne était inscrite (par exemple, si la couverture était Medicaid ). Les données sur la mortalité sont obtenues à partir du Social Security Death File , qui enregistre la date de tous les décès aux États-Unis. L'échantillon final est constitué de 4,5 millions de déclarations, correspondant à 8,9 millions de personnes physiques (contribuable principal, conjoint et jusqu'à 4 personnes à charge).

Les analyses de l'étude ont pris en compte les caractéristiques des individus, du ménage, de la région/état, de la situation des pénalités de l'IRS et de la couverture de 2014 et 2015. La période couvre les années 2015 à 2018, en considérant la période 2017 à 2018 comme période de traitement. . Aucune différence significative n'a été identifiée dans les moyennes des variables utilisées entre les groupes traités et témoins.

La première analyse vérifie comment l'intervention a affecté la couverture par les contribuables des mois sous couverture d'assurance maladie et la probabilité d'être couvert pendant au moins un mois au cours de la période 2017 à 2018. Les régressions ont été estimées en divisant l'analyse en considérant l'échantillon complet, uniquement pour ceux qui étaient assurés pendant la totalité des 11 premiers mois de 2016, et uniquement pour ceux qui n'étaient pas assurés pendant la totalité des 11 premiers mois de 2016. De plus, des régressions ont été réalisées sous le même critères de division et en considérant uniquement les adultes âgés de 45 à 64 ans à fin 2017.

La deuxième analyse cherche à identifier les effets de l'intervention au fil des mois en termes de couverture entre les groupes traités et témoins et la différence entre les groupes. La troisième analyse présente l'effet de l'intervention pour chaque type de couverture d'assurance maladie, en répartissant les régressions entre l'échantillon complet et les adultes entre 45 et 64 ans.

Les analyses suivantes cherchent à identifier comment la variation exogène de la couverture d'assurance maladie provoquée par l'intervention explique la relation entre la couverture et la mortalité. À cette fin, en utilisant les méthodes OLS et IV, les effets de l'intervention sur la mortalité ont été estimés, en vérifiant si les effets possibles étaient dus à l'augmentation de la couverture d'assurance maladie et aux effets de chaque mois de couverture induits. De plus, plusieurs tests de robustesse ont été réalisés avec différentes spécifications d'échantillon en fonction de l'âge, des tests placebo et des analyses concernant l'hétérogénéité de l'effet de couverture provoqué par l'intervention au fil des mois. Ces analyses ont considéré l'échantillon d'adultes âgés de 45 à 64 ans, la tranche d'âge présentant le taux de mortalité le plus élevé.

• Principaux résultats

Les résultats des premières analyses ont démontré que les personnes sans assurance au cours de l'année 2016 qui ont subi l'intervention étaient 1,1 points de pourcentage plus susceptibles de souscrire une couverture d'assurance maladie au cours des deux années suivant l'intervention par rapport au groupe témoin, ce qui représente une augmentation relative. de 1,9%. En moyenne, l'intervention a abouti à une couverture supplémentaire de 0,23 mois pendant cette période, soit une année supplémentaire de couverture pour 52 personnes traitées.

Concernant les effets par type de couverture contractée, l'effet s'est produit principalement par l'adhésion à Exchange et, dans une moindre mesure, par le Medicaid . Le taux de couverture était plus élevé dans le groupe traité, avec une réduction de la différence entre les groupes traités et témoins au cours des deux années suivant l'intervention.

Les résultats de l'effet de couverture supplémentaire induit par l'intervention ont montré une réduction du taux de mortalité pour le groupe qui a demandé une certaine couverture après l'intervention. Le taux de mortalité parmi les personnes non assurées âgées de 45 à 64 ans était inférieur d’environ 0,06 point de pourcentage dans le groupe traité que dans le groupe témoin. Ce résultat correspondait à un décès de moins pour 1 587 personnes traitées dans les deux années suivant l’intervention. Aucun effet n'a été identifié pour les groupes au-delà de la tranche d'âge de 45 à 64 ans.

L'analyse instrumentale indique que l'effet moyen par mois de la couverture induite sur la mortalité était d'environ -0,18 points de pourcentage au cours des deux années suivant l'intervention. Toutefois, les auteurs soulignent que l’ampleur la plus fiable de l’effet sur la mortalité est probablement d’environ -0,04 point de pourcentage. Les résultats montrent également que l’effet annuel sur la mortalité est inférieur à 12 fois l’effet mensuel estimé en raison de la concavité de la relation entre couverture et mortalité. En d’autres termes, les effets mensuels diminuent sur la période de 2 ans de l’intervention.

• Leçons de politique publique

Cet article a fourni des preuves importantes liées à l’utilisation de stratégies politiques de divulgation pour augmenter la couverture d’assurance maladie. Les résultats ont démontré que les groupes qui ont enregistré les plus grandes réductions de mortalité étaient ceux pour lesquels les avantages de la couverture maladie ont tendance à être faibles, en particulier lorsque la divulgation fait référence à des sanctions financières en cas de non-assurance. Selon les auteurs, ces résultats suggèrent que le manque d’attention, déterminant la manière dont les incitations fiscales interagissent avec la sélection adverse sur les marchés de l’assurance maladie et provoquant des frictions comportementales qui réduisent le recours à la couverture, pourrait être particulièrement concentré parmi ceux qui bénéficieraient de l’adhésion. Dans ce scénario, les politiques de divulgation de ce type sont efficaces pour inciter à une couverture d’assurance maladie.

Références

LURIE, IZ ; PEARCE, J. Couverture d'assurance maladie à partir des données fiscales administratives. Document de travail du Bureau de l'analyse fiscale 117 , 2019.