Chercheur responsable : Bruno Benevit
Auteurs : Janet Currie et Jonathan Gruber
Lieu d'intervention : États-Unis
Taille de l'échantillon : 526 830 individus
Secteur : Santé
Variable d'intérêt principal : mortalité infantile, insuffisance pondérale des nouveau-nés
Type d'intervention : Admissibilité à la couverture d'assurance maladie
Méthodologie : OLS et IV
Résumé
L'expansion des services de santé est un sujet qui préoccupe plusieurs pays et qui incite à analyser les demandes prioritaires des différents groupes de population. Un aspect crucial pour le système de santé concerne l’élargissement de l’éligibilité à l’assurance maladie publique aux États-Unis. Cet article vérifie si les changements dans les critères d'éligibilité au Medicaid survenus entre 1979 et 1992 aux États-Unis ont entraîné des améliorations des marqueurs de santé néonatale et prénatale. En utilisant les méthodologies OLS et IV, les résultats ont démontré que les changements apportés à Medicaid ont considérablement augmenté l'éligibilité des femmes enceintes au programme, qu'il y a eu une diminution des taux d'insuffisance pondérale des nouveau-nés et de mortalité infantile, et que les groupes touchés par les changements ciblés dans le programme ont été impacté de manière plus positive. L'étude estime également que le coût par vie sauvée se situait entre 840 000 et 4,2 millions de dollars.
Le taux de mortalité infantile et l'incidence de l'insuffisance pondérale des nouveau-nés sont deux des principaux indicateurs de la santé des enfants (Currie et Gruber, 1996). Les États-Unis avaient l'un des taux de mortalité infantile les plus élevés du monde industrialisé dans les années 1990, avec 9 décès infantiles pour 1 000 naissances ( US House of Representatives 1992 , pp. 1116-17). Ce taux peut refléter un grand nombre de nouveau-nés en mauvaise santé. Il est donc essentiel d’évaluer les déterminants liés à cette situation, en observant comment les politiques visant à élargir l’accès à la couverture des services de santé affectent les nouveau-nés, quels sont les coûts liés à ces politiques et comment les groupes prioritaires adoptent ces politiques.
Entre les années 1980 et 1990, l’éligibilité des femmes enceintes à Medicaid s’est rapidement élargie dans le but d’accroître le recours aux soins prénatals. Jusqu'au début des années 1980, l'éligibilité à Medicaid était liée à la réception de prestations de sécurité sociale dans le cadre du aide aux familles avec enfants à charge (AFDC). Ce lien a eu pour effet de limiter l'admissibilité aux femmes à très faible revenu vivant dans des familles monoparentales, rendant ainsi l'accès au programme très restrictif. Les récentes extensions d'éligibilité à d'autres groupes fournissent une étude de cas pour savoir si les changements apportés à l'éligibilité à l'assurance maladie peuvent réellement améliorer la santé des enfants.
Medicaid est un programme fédéral en partenariat avec les États qui fournit une assurance maladie aux populations à faible revenu . L’éligibilité à la couverture santé grâce à ce programme destiné aux femmes et aux enfants a toujours été associée à la participation à l’AFDC. Ce lien a entraîné des restrictions sur l'accès à Medicaid et un accès restreint au programme. Cela était dû à plusieurs aspects de la conception du programme AFDC, que ce soit en raison de restrictions sur les prestations sociales réservées aux familles dirigées par des femmes, comme le AFDC – Parents sans emploi , ou en raison des paramètres de fourchette de revenus très faibles et hétérogènes entre les familles. États.
En raison de ces restrictions, les États avaient la possibilité d'étendre de Medicaid à certains groupes de femmes enceintes qui ne faisaient pas partie de l'AFDC tout au long de la période allant de 1979 à 1992. De tels changements d'éligibilité au cours de cette période peuvent être divisés en deux types. Le premier type a été classé dans la catégorie des changements « d’éligibilité ciblée » et envisage l’extension de la couverture aux groupes couverts par l’AFDC d’une manière moins restrictive en ce qui concerne la structure familiale des bénéficiaires et les personnes ayant des dépenses médicales importantes. Le deuxième type a été classé dans la catégorie des changements « d’éligibilité large » et concerne les changements qui ont permis aux États d’élargir l’accès à toutes les femmes au-dessus du précédent seuil de revenu minimum. Les publics cibles des deux changements différaient clairement selon leurs contextes socio-économiques.
L'article contient plusieurs analyses concernant l'élargissement de l'éligibilité au programme Medicaid. La base de données utilisée pour l'analyse principale était constituée de données agrégées sur les nouveau-nés de tous les États américains disponibles dans les statistiques de l'état civil indice d'éligibilité à Medicaid comme variable d'intervention, représentant la fraction de femmes âgées de 15 à 44 ans dans chaque État et l'année au cours de laquelle ils seraient éligibles à la couverture Medicaid en cas de grossesse.
Pour contrôler les éventuels biais résultant de caractéristiques omises spécifiques à chaque État ou année, une variable instrumentale a été adoptée pour la fraction réelle éligible. Cet instrument a été créé à partir d'un échantillon de 3 000 femmes de la Current Population Survey (CPS) pour chaque année en simulant l'éligibilité de chaque femme dans chaque État afin de contrôler les différences dans les environnements législatifs de chaque État. En plus de la variable instrumentale, l’étude utilise également la méthode des moindres carrés ordinaires (OLS).
Les analyses ont été ventilées par type de changement d’éligibilité. Le premier type consiste en des changements ciblés, couvrant des groupes spécifiques qui ont accédé à l’éligibilité grâce à un accès plus flexible à Medicaid lié à d’autres programmes sociaux. Le deuxième type consiste en de vastes changements, qui ont élargi l'accès à Medicaid à toutes les femmes dont le revenu équivaut à 185 % du niveau de pauvreté fédéral.
Dans la première analyse, les variables de résultat de l'incidence de l'insuffisance pondérale à la naissance (moins de 2 500 grammes) et du taux de mortalité infantile dans chaque État et année ont été prises en compte. Les estimations ont pris en compte l’admissibilité générale, les changements d’admissibilité ciblés et les changements d’admissibilité généraux. De plus, ces résultats ont été réestimés à l'aide de techniques de régression robustes pour contrôler les effets des aberrantes grâce à l'adoption de poids et d'autres spécifications prenant en compte des variables supplémentaires.
la couverture santé Medicaid à l’aide de modèles de probabilité linéaire. L'ensemble de données comprend 526 830 observations pour la période de 1979 à 1992. Les observations de changements ciblés et généraux couvrent la période de 1987 à 1992. Toutes les régressions comprennent un ensemble complet de variables fictives d'état et d'année.
La troisième analyse observe la relation d'efficacité des ressources allouées à la politique. À cette fin, nous avons utilisé des données sur les dépenses totales consacrées aux médecins, aux services d'hospitalisation, aux services de consultation externe des hôpitaux et à d'autres cliniques, pour tous les enfants non handicapés et les adultes non handicapés/non âgés. Nous normalisons les dépenses en utilisant la population féminine de l'État âgée de 15 à 44 ans. Les dépenses ont été normalisées et ramenées à des milliers de dollars de 1986.
Enfin, la quatrième analyse vérifie si l'éligibilité a eu un effet sur la demande de soins prénatals avant le troisième mois de grossesse en raison des changements ciblés. Cette analyse a utilisé les données de 1979 à 1990 de l' Enquête longitudinale nationale sur la jeunesse (NLSY) sur le mois au cours duquel les soins prénatals ont commencé.
Les résultats de l'analyse concernant les indicateurs néonatals indiquent que l'augmentation des à Medicaid a entraîné une diminution de 1,9 % et 8,5 % de l'incidence des naissances avec insuffisance pondérale et du taux de mortalité infantile, respectivement. En évaluant l'effet des changements d'éligibilité de manière désagrégée, les résultats indiquent que l'éligibilité ciblée a eu des effets plus importants et plus significatifs par rapport à l'éligibilité large. Les analyses de robustesse ont montré de légères variations dans l'ampleur des effets, mais n'ont pas modifié l'inférence concernant l'impact sur le taux de mortalité infantile.
Les estimations de l'analyse concernant les caractéristiques prédictives de Medicaid démontrent que l'éligibilité générale a eu des effets moindres que ceux identifiés dans d'autres programmes sociaux. Les effets de l’éligibilité ciblée étaient encore une fois plus élevés, alors qu’aucun effet de l’éligibilité large n’a été identifié. En général, les personnes les plus susceptibles d’être couvertes par le programme sont les femmes non blanches, célibataires et à faible revenu avec enfants.
Le principal résultat concernant l’effet de l’élargissement de à Medicaid sur les dépenses de santé était l’existence d’un effet positif significatif sur les dépenses compte tenu de l’éligibilité large. Les individus bénéficiant d’une large éligibilité ont eu des effets plus importants que ceux d’une éligibilité ciblée, un résultat inattendu pour les auteurs.
Les analyses coûts-avantages indiquent que le coût pour sauver une vie grâce à des changements d'admissibilité ciblés était de 840 000 $, tandis que le coût pour sauver une vie grâce à de vastes changements d'admissibilité était de 4,2 millions de dollars. En général, les auteurs identifient que les coûts liés à l’éligibilité ciblée étaient efficaces par rapport aux estimations de la valeur par vie sauvée présentées dans la littérature.
Les résultats de l'analyse sur la probabilité de retard dans les soins prénatals indiquent que l'éligibilité ciblée à Medicaid diminue la probabilité de retard de près de moitié si l'on considère la variable de résultat instrumentale.
Cet article évalue l'impact de l'élargissement de l'éligibilité au Medicaid entre 1979 et 1992 aux États-Unis sur les soins prénatals et les indices de santé des nouveau-nés.
Grâce aux méthodes OLS et aux variables instrumentales, trois conclusions principales ont été identifiées. Premièrement, les changements ont considérablement accru l’éligibilité à Medicaid pour les femmes enceintes, mais ils se sont produits de manière hétérogène d’un État à l’autre. Deuxièmement, les changements ont réduit l’incidence de la mortalité infantile et de l’insuffisance pondérale des enfants. l’éligibilité à Medicaid ont eu des effets beaucoup plus importants sur les résultats des naissances que des expansions plus larges de l’éligibilité, un phénomène expliqué par l’écart de revenus entre les groupes touchés par de tels changements. En fin de compte, on estime que les changements ciblés coûteraient au Medicaid 840 000 $ par vie sauvée. Différentes méthodes de mesure de cette valeur présentes dans la littérature permettent différentes interprétations quant à l’efficacité de la politique.
Références
Currie, J. et Gruber, J. (1996), « Sauver les bébés : l'efficacité et le coût des changements récents dans l'éligibilité des femmes enceintes à Medicaid », Journal of Political Economy , Vol. 104 n° 6, pp. 1263-1296.
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