Chercheur responsable : Bruno Benevit
Auteurs : Amy Finkelstein, Nathaniel Hendren et Erzo FP Luttmer
Titre original : La valeur de Medicaid : interprétation des résultats de l'expérience d'assurance maladie de l'Oregon
Lieu d'intervention : États-Unis
Taille de l'échantillon : 75 000 adultes
Secteur : Santé
Variable d'intérêt principal : Couverture santé
Type d'intervention : Admissibilité à la couverture d'assurance maladie
Méthodologie : MCO
Résumé
L'analyse du bien-être en relation avec les programmes de santé est un sujet crucial dans le contexte des politiques de santé. Par conséquent, il est essentiel d'observer la volonté des bénéficiaires de payer pour les services achetés pour évaluer les programmes de santé. Dans ce contexte, cette étude a abordé la pertinence d’élargir ces politiques en examinant une expérience menée dans l’État de l’Oregon pour étendre le programme Medicaid, destiné aux adultes à faible revenu et non assurés. Medicaid vers les bénéficiaires ont été identifiées grâce à différentes approches, tandis que les estimations de la valeur supplémentaire pour la protection contre les risques ont montré une plus grande variabilité. De plus, la recherche a révélé que la plupart des dépenses du programme ne sont pas directement liées aux coûts opérationnels, mais plutôt au transfert de ressources.
Plusieurs études dans la littérature ont cherché à évaluer la forme réduite des de Medicaid sur plusieurs aspects liés au bien-être, notamment le recours aux soins de santé, la santé elle-même et l'exposition aux risques. Cependant, peu de tentatives ont cherché à estimer directement l’effet sur le bien-être, sans tenir compte d’une valeur pertinente associée au programme. De cette manière, l’évaluation du montant que les bénéficiaires seraient prêts à payer pour les services et la mesure des éventuels transferts monétaires vers les bénéficiaires finissent par être négligées.
Face à un marché non fonctionnel, l’analyse empirique du bien-être résultant de l’assurance maladie publique pour les adultes à faible revenu peut devenir difficile puisque l’on n’observe pas les prix contractuels. Cette limitation empêche une analyse du bien-être basée sur des estimations de la disposition à payer antérieure, dérivées de choix contractuels, comme cela est courant sur les marchés privés de l’assurance maladie, nécessitant le recours à d’autres stratégies empiriques.
Medicaid est le plus grand programme d'assurance maladie destiné aux populations socio-économiquement vulnérables aux États-Unis, fonctionnant en partenariat avec tous les États du pays . En termes de dépenses publiques, les ressources allouées au programme ont dépassé 550 milliards de dollars en 2015. Selon TANF ( Temporary Assistance for Needy Families, 2016), Medicaid dispose d'un budget nettement plus important que plusieurs autres programmes aux États-Unis, comme le programme alimentaire. programme de timbres – SNAP (70 milliards de dollars), le crédit d'impôt pour les faibles revenus – EITC (70 milliards de dollars), le revenu Sécurité supplémentaire – SSI (60 milliards de dollars) et aide financière en espèces (30 milliards de dollars).
de Medicaid dans l'État a englobé les adultes non assurés à faible revenu, c'est-à-dire toutes les personnes en dessous de 100 % du seuil de pauvreté fédéral entre 19 et 64 ans qui n'étaient pas déjà catégoriquement éligibles au programme. L'expansion offrait des prestations médicales complètes sans partage des coûts pour le bénéficiaire et avec des paiements mensuels nuls ou faibles.
L'expérience d'assurance maladie de l'Oregon a été menée début 2008, suivie par l'expansion de Medicaid dans l'État. Cette expansion comprenait l'ouverture d'une liste d'attente, avec 30 000 des 75 000 personnes sur la liste d'attente qui ont demandé à rejoindre le programme étant sélectionnées au hasard, permettant l'identification d'un groupe de traités et de témoins, tous deux adhérents au programme. Les deux groupes présentaient un équilibre entre leurs caractéristiques. Les bénéficiaires sélectionnés ont désormais accès à la couverture des services de santé fournis par Medicaid avec le paiement de primes ou de frais partagés à des prix nuls ou insignifiants.
Cette expérience a fourni des estimations issues d'un essai randomisé sur les effets de Medicaid sur les adultes à faible revenu et non assurés dans l'État, fournissant ainsi diverses informations potentiellement pertinentes pour mesurer le bien-être (Finkelstein, Hendren et Luttmer, 2019).
L'absence d'études de consommation dans le contexte de l'Oregon a été abordée à l'aide d'indicateurs , tels que la différence entre la consommation moyenne d'une population non assurée à faible revenu et les dépenses médicales autodéclarées par les participants à l'étude, en tenant compte d'un seuil de consommation minimum. Des analyses supplémentaires ont examiné les données de consommation d'un échantillon à faible revenu de l'Enquête sur les dépenses de consommation.
Au cours des deux premières années, les principaux résultats ont révélé que Medicaid a augmenté l'utilisation globale des services de santé, notamment les soins ambulatoires, les soins préventifs, les médicaments sur ordonnance, les admissions à l'hôpital et les visites aux urgences. De plus, il a été observé que le programme contribuait à améliorer l’état de santé autodéclaré et à réduire la dépression. Cependant, il n’y a eu aucun impact statistiquement significatif sur la mortalité ou sur les mesures de la santé physique. De plus, Medicaid a réduit le risque de dépenses médicales importantes pour les bénéficiaires, mais n'a eu aucun impact économique ou statistiquement significatif sur l'emploi, les revenus ou la couverture d'assurance maladie privée.
L'étude a utilisé deux approches analytiques principales pour estimer la volonté des bénéficiaires de payer pour Medicaid . Les deux approches ont été appliquées à Medicaid dans le cadre de l'expérience d'assurance maladie de l'Oregon, en utilisant des données directes provenant des participants à l'étude pour mesurer les dépenses médicales directes, l'utilisation des soins de santé et la santé globale. La sélection aléatoire de l'étude par loterie a permis d'estimer les effets causals de Medicaid sur diverses mesures de santé. À cette fin, un modèle de fonction d’utilité individuelle a été initialement établi de sorte qu’elle augmente (affectée positivement) en fonction (i) de la consommation de biens et services non médicaux et (ii) de la santé, où la santé est affectée par la consommation de soins de santé.
La première approche, appelée information complète, nécessitait une spécification détaillée d’une fonction d’utilité normative et des estimations des effets causals de Medicaid sur la distribution de tous les éléments de cette fonction, nécessitant l’observation de tous les arguments d’une telle fonction avec et sans assurance. Cette approche ne nécessitait pas de modélisation précise de l’ensemble budgétaire créé par le programme, ce qui permettait d’incorporer des frictions telles que des biais comportementaux ou des frictions informationnelles. Cependant, la forte demande d'informations a nécessité une spécification complète des de Medicaid sur tous les éléments de la fonction d'utilité nécessaires à une mesure précise.
La deuxième approche, appelée optimisation, réduit les exigences de mise en œuvre considérées dans l'approche d'information complète en faisant deux nouvelles hypothèses : Medicaid affecte les individus exclusivement à travers son impact sur leur contrainte budgétaire, en paramétrant ce facteur et en supposant que les individus avaient la capacité et les informations nécessaires pour faire décisions pour optimiser votre comportement. En spécifiant la fonction d'utilité marginale par rapport à un seul argument, il a été possible d'évaluer les impacts marginaux du programme sur d'autres arguments potentiels de la fonction d'utilité. Pour les inférences sur les changements non marginaux dans la réserve budgétaire, comme la couverture d'une personne non assurée par Medicaid , une hypothèse statistique supplémentaire a été utilisée pour interpoler entre les estimations locales de l'impact marginal de la générosité du programme.
Comme paramètres de ces modèles, des paramètres relatifs aux dépenses hospitalières liées aux frais médicaux (prescription de médicaments et prestations hospitalières), aux propres dépenses médicales et au prix des propres dépenses médicales ont été estimés. La principale mesure de santé était une conversion de l’état de santé auto-évalué en années de vie ajustées sur la qualité (QALY), basée sur les estimations existantes des QALY associées à différents niveaux d’auto-évaluation de la santé.
Ainsi, deux termes ont été identifiés : (i) un terme de transfert de ressources perçu par le bénéficiaire reçu par lui-même et (ii) un terme de « pure assurance » mesurant le bénéfice d'une réallocation neutre des ressources par rapport au budget de restriction considérant différents États. du paramètre santé. Toutes les estimations de l'impact de Medicaid étaient des effets de traitement moyens locaux (LATE) pour les inscrits au programme sélectionnés par loterie.
Les résultats des estimations de la fonction d'utilité ont révélé que le coût brut de Medicaid dans l'Oregon pour les bénéficiaires était de 3 600 $ par an. Concrètement, l'effet du programme sur le coût net était de 1 448 U$, résultant de la somme de l'augmentation moyenne des dépenses médicales (879 U$) avec la réduction des propres dépenses médicales (569 U$). Ces montants ont révélé que le montant à payer était de 0,21 et qu'environ 60 % des dépenses gouvernementales Medicaid représentent un transfert vers des tiers. En utilisant l’approche d’optimisation par approximation linéaire, un terme de transfert de 661 $U a été estimé, variant entre les limites inférieures de 569 $U et la limite supérieure de 752 $U lorsque l’approximation linéaire n’a pas été prise en compte.
les bénéficiaires de Medicaid seraient indifférents entre les bénéfices du programme et la consommation de 1 675 dollars américains en d'autres biens et services, établissant ainsi leur volonté de payer pour les bénéfices. De plus, en décomposant ce montant entre la valeur opérée dans la consommation et la valeur associée aux gains de santé, il a été identifié que seulement 80 % proviennent de l'impact sur la consommation (1 381 U$ par rapport aux 294 U$ associés à la santé). Selon la valeur de la composante liée à la santé dans Medicaid , la composante de transfert représente entre un tiers (569 $) et la moitié (863 $) de sa valeur dans le cadre de l'approche d'information complète.
Les valeurs de ces estimations variaient peu lorsque l’on considérait différentes mesures de consommation. Les estimations de la sensibilité des résultats en tenant compte de différentes mesures de paramètres ont révélé que la volonté des bénéficiaires de payer pour les services de santé variait entre 0,5 et 1,2 $ par dollar du coût net de ces services.
L’analyse du bien-être des biens non échangés est fondamentale pour mesurer l’efficacité d’une politique publique. Une telle analyse implique des difficultés d’application, ce qui signifie que les avantages de Medicaid pour ses bénéficiaires ont souvent été ignorés dans la littérature universitaire. Dans cet article, nous avons proposé d'évaluer à travers des modèles paramétrés tels que l'expansion de Medicaid dans l'État de l'Oregon pour les adultes à faible revenu et non assurés.
L'étude a révélé que Medicaid doit être compris comme comportant deux parties distinctes : un produit d'assurance maladie subventionné pour les personnes à faible revenu et un transfert vers des parties externes qui autrement subventionneraient les soins médicaux pour les personnes à faible revenu non assurées. Il a été identifié que 40 cents de chaque dollar dépensé par le gouvernement pour Medicaid représentaient une couverture des coûts que ces bénéficiaires supporteraient s'ils n'étaient pas assurés, et que le reste (60 cents) représentait un transfert vers ces parties externes. Ces preuves soulignent l’importance des travaux futurs qui étudient l’impact économique immédiat et final de ces transferts.
Références
FINKELSTEIN, A. ; HENDREN, N. ; LUTTMER, EFP La valeur de Medicaid : interprétation des résultats de l'expérience de l'assurance maladie de l'Oregon. Journal d'économie politique , vol. 127, non. 6, p. 2836-2874, 2019.
DÉPARTEMENT AMÉRICAIN DE LA SANTÉ ET DES SERVICES HUMAINS. Données financières du TANF fédéral et du ministère de l'Environnement de l'État pour l'exercice 2015 , 2016
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