O uso de contraceptivos de longa duração reduz a taxa de natalidade entre adolescentes?

Pesquisador responsável: Adriano Valladão Pires Ribeiro

Título do artigo:  HOW MUCH CAN EXPANDING ACCESS TO LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTIVES REDUCE TEEN BIRTH RATES?

Autores do artigo: Jason Lindo e Analisa Packham

Localização da intervenção: Colorado, EUA

Tamanho da amostra: 20.376 observações

Grande tema:  Saúde

Tipo de Intervenção: Expansão no acesso a contraceptivos reversíveis de longa duração

Variável de interesse principal: Taxa de natalidade em adolescentes

Método de avaliação:  Diferenças em Diferenças

Problema de Política

A taxa de gravidez na adolescência nos Estados Unidos vem caindo ao longo dos anos, mas ainda é mais alta que a média de outros países desenvolvidos, conforme os dados do Banco Mundial. As políticas públicas para reduzir o número de gravidez não desejadas focam em diminuir a frequência de relações sexuais, no aumento do uso de contraceptivos e no uso de contraceptivos mais efetivos. Os métodos contraceptivos reversíveis de longa duração, como os dispositivos intrauterino (DIU), são mais efetivos em prevenir a gravidez e não requerem nenhuma atenção por alguns anos quando comparados ao uso inconsistente de pílulas anticoncepcionais, anéis e preservativos. Portanto, resta-se saber o quanto uma expansão do acesso a métodos contraceptivos de longa duração reduziria na taxa de natalidade entre adolescentes.

Contexto da Avaliação

Apesar das facilidades e dos benefícios dos contraceptivos de longa duração, em 2013 apenas 5% das adolescentes nos EUA optaram pelo DIU e apenas 8.5% de todas as mulheres escolheram esse método. Entre os fatores que explicam esses baixos números estão o desconhecimento dos métodos de longa duração, a desinformação sobre sua segurança, o desconforto do implante e possíveis efeitos colaterais, além de um custo inicial elevado de aquisição e implementação. Pelo lado das clínicas de saúde, as duas principais barreiras seriam o desconhecimento e desinformação de alguns médicos e enfermeiras. No caso em que as clínicas fornecem os métodos sem custo, há uma capacidade limitada de prover o serviço para muitos clientes.

Detalhes da Intervenção

Em janeiro de 2009, o Departamento de Saúde Pública (DPHE) do estado do Colorado, EUA, implementou a Iniciativa de Planejamento Familiar do Colorado (CFPI) com o objetivo de reduzir a gravidez não planejada ao aumentar a disponibilidade de métodos contraceptivos reversíveis de longa duração. Uma doação anônima de 23 milhões de dólares financiou métodos contraceptivos gratuitamente para mulheres de baixa renda em clínicas Title X (clínicas responsáveis por prover controle de natalidade e assistência na gravidez para pessoas de baixa renda que não conseguiriam pagar pelos serviços).

O dinheiro foi distribuído para as clínicas Title X em 37 condados no Colorado até junho de 2015, o critério alocativo foi proporcional ao número de clientes e da previsão de implantes dos métodos contraceptivos. Além disso, o CFPI forneceu os DIUs, assessoria e conhecimento sobre implementação de dispositivos contraceptivos de longa duração e assistência técnica para o gerenciamento da clínica.

No Colorado, pessoas abaixo do nível de pobreza não são cobradas por nenhum serviço nas clínicas Title X, pessoas acima desse nível teriam um desconto ou teriam de pagar todo o serviço a depender do nível da renda. As clínicas devem aceitar a comunicação verbal da renda e nenhuma verificação é requerida. Nota-se que 90% dos clientes entram no critério da renda e não tem de pagar nada pelos contraceptivos ou pela ida ao médico. O programa teve grande sucesso e atacava diretamente algumas das barreiras que limitam o acesso aos métodos contraceptivos de longa duração, como o fornecimento dos dispositivos e a redução do custo de implantação. Apesar de não ser focado nas adolescentes, elas representavam parte importante dos clientes das clínicas Title X. No estado, em 2008, o uso de métodos de longa duração por jovens era de menos de 3% e saltou para quase 25% em 2014.  Por fim, nos anos subsequentes ao programa, a taxa de gravidez entre adolescentes no Colorado reduziu em 40%, ressalta-se, porém, que a taxa já era decrescente em todo o país, não podendo atribuir toda essa diferença apenas ao CFPI.

Metodologia

Para avaliar o efeito do CFPI sobre a taxa de natalidade na adolescência no estado do Colorado, usou-se como grupo tratamento todos os condados no estado que possuía clínica Title X em 2008, o grupo controle é formado por todos os demais condados nos EUA. O Centro Nacional para Estatísticas da Saúde contém informação sobre todos os nascimentos entre 2002 e 2013 nos EUA, incluindo a idade da mãe e o condado do nascimento. Além disso, usou-se informações demográficas sobre as jovens ao longo desse período, o desemprego no condado como índice de atividade econômica e indicadores sobre a legalização de contraceptivos e a necessidade de receitas para a compra dos contraceptivos.

A maneira de se mensurar os efeitos do programa é comparando a trajetória da taxa média de natalidade de mães adolescentes dos condados no Colorado que tinham clínica Title X (grupo tratamento) com a trajetória dos demais condados (grupo controle). Note-se que ao usar todas as informações descritas no parágrafo anterior, e considerando o fato que a taxa de natalidade entre adolescentes era parecida para os EUA e o estado do Colorado entre 2003 e 2008, tem-se que o grupo controle seria um bom contrafactual, isto é, como estaria o número de nascimentos nos condados em Colorado se não fossem o CFPI.

Por último, como o programa tinha a intenção de ajudar mulheres de baixa renda a terem acesso a métodos contraceptivos de longa duração, investigou-se também se os efeitos do CFPI foram maiores nos condados onde uma parcela maior da população era de baixa renda.

Resultados

O resultado do exercício de mensuração aponta que, na média, o programa reduziu a taxa de natalidade entre adolescentes em 6,4% por ano. O efeito é próximo de 1% no primeiro ano, acentuando-se do segundo ao quinto ano, com destaque para uma queda de 10% no terceiro ano. Ao direcionar o exercício para os condados com renda abaixo da renda mediana do estado, o efeito médio foi ainda maior, de aproximadamente 8% ao ano. Novamente, o efeito do programa no primeiro ano foi pequeno, porém alcançou média acima de 10% na redução da natalidade entre as adolescentes nos últimos três anos avaliados.

Lições de Política Pública

O CFPI foi o primeiro grande programa de incentivo ao uso dos contraceptivos reversíveis de longa duração nos EUA e, apesar das adolescentes não serem o foco principal, o programa ajudou a reduzir a taxa de natalidade entre as jovens no Colorado. A razão do sucesso está tanto na diminuição do custo de inserção dos dispositivos contraceptivos quanto na redução da desinformação sobre os métodos. O fato de o programa ter tido resultados ainda maiores nos condados de menor renda corrobora esse aprendizado.

Referência

Lindo, Jason M.; Packham, Analisa. “How Much Can Expanding Access to Long-Acting Reversible Contraceptives Reduce Teen Birth Rates?.” American Economic Journal: Economic Policy, v. 9, n. 3, p. 348-76, 2017.