Pesquisadora responsável: Eduarda Miller de Figueiredo
Autores: Janet Currie e Jonathan Gruber
Artigo: Health Insurance Eligibility, Utilization of Medical Care, and Child Health
Localização da Intervenção: Estados Unidos
Tamanho da Amostra: 225 mil crianças
Setor: Saúde
Variável de Interesse Principal: Medida de utilização por indivíduo
Tipo de Intervenção: Plano de Saúde
Metodologia: Variável Instrumental
Resumo
As altas taxas de mortalidade infantil de crianças nos Estados Unidos instigou os autores a buscar entender se tinha algo relacionado com a qualidade/quantidade de assistência médica a quais essas crianças eram expostas. Em 1984 houve uma expansão da elegibilidade para o programa Medicaid, que tem como público-alvo crianças de baixa renda. A partir dessa expansão, os autores estimaram quais e qual magnitude os efeitos dessa expansão na utilização de cuidados médicos e mortalidade. A partir de um modelo de probabilidade linear e de um modelo com variáveis instrumentais, os resultados sugerem um aumento no número de consultas e hospitalizações, assim como, uma redução na taxa de mortalidade infantil.
As altas taxas de mortalidade e morbidade infantil sugerem que as crianças americanas não recebem a mesma quantidade ou qualidade de assistência médica como as crianças de outros países desenvolvidos. Por exemplo, quando comparado com crianças canadenses, as crianças de 1-4 anos de idade nos Estados Unidos têm uma taxa de mortalidade 14% maior.
Segundo Bloom (1990), uma possível explicação para isso é que até 30% das crianças pobres não possuem nenhum tipo de seguro de saúde, em um país em que os não segurados recebem menos cuidados de saúde do que os segurados. Portanto, o debate sobre a reforma do sistema de saúde americano enfatizava cada vez mais o seguro saúde para crianças, porém, não haviam evidências convincentes de que o aumento da elegibilidade para o seguro público realmente melhoraria a saúde das crianças (Boston Globe, 1994).
Levando isso em conta, os autores procuraram neste artigo identificar os efeitos da cobertura do seguro com base nas expansões da elegibilidade do Medicaid para crianças de baixa renda. Em que o Medicaid é um programa federal-estadual que fornece seguro de saúde para os pobres.
Historicamente, a elegibilidade do Medicaid estava vinculada ao recebimento de pagamentos de bem-estar em dinheiro no programa Aid to Families with Dependent Children (AFDC). Portanto, a elegibilidade foi efetivamente limitada a mulheres e crianças de renda muito baixa em famílias monoparentais. Em 1984 houve a obrigação de estender a cobertura do Medicaid para outros grupos de crianças e, em 1992, os estados foram obrigados a incluir na cobertura as crianças abaixo de 6 anos em famílias com renda de até 133% da linha de pobreza e de 6-19 anos aquelas crianças com renda familiar de até 100% da linha da pobreza. Ademais, houve a opção de incluir bebês com até 185% da linha da pobreza, assim, houve uma variação na elegibilidade por conta das diferentes taxas entre estados.
Naturalmente, a primeira pergunta a ser feita após as alterações na política do Medicaid é se elas tiveram um efeito significativo na fração da população elegível para o programa.
A partir da Lei de Redução de Déficit de 1984 (DEFRA ’84)[1], a ligação entre a cobertura do AFDC e a elegibilidade para o Medicaid foi reduzida, visto que DEFRA ’84 eliminou os requisitos de estrutura familiar para a elegibilidade do Medicaid para crianças pequenas. Exigindo que os estados deem cobertura para as crianças nascidas tenham nascido após setembro de 1983 e que morem com famílias com renda elegível para o AFDC.
Os autores utilizaram dados das pesquisas do Current Population Survey (CPS) de 1984 a 1992, que possibilitou a coleta de informações sobre características demográficas, dados de renda e trabalho. E também dados da National Health Interview Survey (NHS), que também inclui informações sobre a utilização de cuidados médicos, cobrindo uma amostra total de 225.000 crianças no período estudado.
Para iniciar a análise do efeito da elegibilidade para o Medicaid na utilização, os autores utilizaram um modelo de probabilidade linear, com a medida de utilização por indivíduo i como variável dependente. Além disso, os autores adicionaram variáveis de controle que incluem gênero, raça, etnia, educação e moradia, um indicador de elegibilidade do indivíduo para o Medicaid e variáveis binárias para estado e ano.
Porém, os autores salientam a existência de um viés de endogeneidade. Uma criança doente pode causar menor renda dos pais - se um dos pais for forçado a deixar o trabalho para cuidar da criança, por exemplo -, levando a uma correlação positiva espúria entre a elegibilidade e a utilização do Medicaid. Portanto, pode haver um erro substancial na medida de elegibilidade. Para corrigir esse possível viés, os autores utilizaram um “instrumento simulado” que varia apenas com o ambiente legislativo do estado e não com suas características econômicas ou demográficas.
Primeiramente, os autores observaram que houve um aumento “dramático” na elegibilidade ao programa Medicaid, em que um terço de todas as crianças dos Estados Unidos eram elegíveis no final do período. Para separar os efeitos do ciclo econômico dos efeitos da mudança legislativa, também foi estimado a fração da população de 1984 que seria elegível de acordo com as leis de cada ano. Os resultados sugerem que a maior parte do aumento na elegibilidade foi resultado das mudanças legislativas.
Os aumentos na elegibilidade não querem dizer, automaticamente, em aumentos na cobertura do seguro. Ao examinar a aceitação da cobertura do Medicaid por crianças recém-qualificadas, os autores demonstraram que a cobertura aumentou, mas não tão abruptamente quanto a elegibilidade. Tornar uma criança elegível para o Medicaid, aumentou a probabilidade de ela estar coberta pelo seguro em aproximadamente 30%.
A partir dos resultados pelo modelo de probabilidade linear, os autores encontraram que o Medicaid diminui significativamente em 2,5 pontos percentuais a probabilidade de ficar sem uma visita ao médico no ano anterior à pesquisa, mas não tem efeito estatisticamente significativo na probabilidade de ter feito uma visita nas últimas duas semanas. Ao comparar com a probabilidade da linha de base de ficar sem uma visita para os elegíveis do Medicaid, tornar uma criança elegível reduz a probabilidade de ficar sem uma visita em 12,8%.
Porém, ao estimar utilizando a variável instrumental, os resultados sugerem que tornar-se elegível para o Medicaid está associado a uma queda de 9,6 pontos percentuais na probabilidade de ficar sem uma visita no ano anterior. Ou seja, os resultados encontrados pelos autores, utilizando essa metodologia, sugere que tornar as crianças elegíveis para o programa reduz a probabilidade de elas ficarem sem uma visita pela metade. Também foi observado um aumento muito grande e significativo de 4 pontos percentuais na probabilidade de uma hospitalização no ano anterior. Este coeficiente implica que tornar-se elegível para o Medicaid quase dobra a probabilidade de ser hospitalizado.
Outro resultado encontrado foi que o aumento da fração elegível para o Medicaid tem um efeito negativo significativo na taxa de mortalidade infantil. Em que para cada 10 pontos percentuais de aumento na fração de crianças elegíveis para o Medicaid, reduz a mortalidade em 0,128 pontos percentuais, o que é 3,4% da taxa de mortalidade da linha de base da amostra.
Os resultados sugerem que uma expansão na elegibilidade do programa de seguro saúde federal-estadual americano, aumenta a utilização das consultas de maneira relativamente eficiente. No entanto, também demonstrou aumentos significativos na incidência de hospitalização o que, segundo os autores do estudo, pode refletir ineficiências na forma como o atendimento é prestado aos pacientes do programa de seguro saúde.
Referências
Bloom, Barbara, “Health Insurance and Medical Care”, Advance Data from Vital and Health Statistics of the National Center for Health Statistics, No. 188 (Washington, DC: Public Health Service, 1990).
[1] Deficit Reduction Act of 1984.
Consulte aqui o cadastro da Instituição no Sistema e-MEC
© 2024 Todos Direitos Reservados
