Pesquisador responsável: Bruno Benevit
Autores: Janet Currie e Jonathan Gruber
Localização da Intervenção: Estados Unidos
Tamanho da Amostra: 526.830 indivíduos
Setor: Saúde
Variável de Interesse Principal: Mortalidade Infantil, Recém nascidos abaixo do peso
Tipo de Intervenção: Elegibilidade à cobertura de seguro de saúde
Metodologia: OLS e IV
Resumo
A expansão dos serviços de saúde é um tópico para diversos países, suscitando a análise sobre as demandas prioritárias dos diversos grupos populacionais. Um aspecto crítico para o sistema de saúde refere-se à expansão da elegibilidade do seguro de saúde público nos Estados Unidos. Este artigo verifica se as mudanças no critério de elegibilidade do programa Medicaid que ocorreram entre 1979 e 1992 nos Estados Unidos incorreram em melhora nos marcadores de saúde neonatais e pré-natais. Utilizando as metodologias de OLS e IV, os resultados demonstraram que as mudanças no Medicaid aumentaram drasticamente a elegibilidade de mulheres grávidas ao programa, que houve diminuição nos índices de recém nascidos abaixo do peso e mortalidade infantil, e que os grupos afetados pelas mudanças direcionadas no programa foram mais impactados positivamente. O estudo também estima que o custo por vida salva foi entre U$ 840.000 e U$ 4,2 milhões.
A taxa de mortalidade infantil e a incidência de neonatais abaixo peso são dois dos principais indicadores de saúde infantil (Currie e Gruber, 1996). Os Estados Unidos possuíam uma das mais altas taxas de mortalidade infantil do mundo industrializado na década de 1990, ocorrendo 9 mortes infantis por 1.000 nascimentos (U.S. House of Representatives 1992, pp. 1116-17). Esse índice pode ser reflexo de um grande número de recém-nascidos não saudáveis.Tal taxa pode ser reflexo de um grande número de recém-nascidos não saudáveis. Portanto, é fundamental avaliar os determinantes relacionados a essa situação, observando como políticas de expansão de acesso à cobertura de serviços de saúde afetam os recém-nascidos, quais os custos relacionados a tais políticas e como grupos prioritários adotam tais políticas.
Entre os anos 80 e 90 houve uma rápida expansão na elegibilidade de mulheres grávidas para o Medicaid tendo como objetivo aumentar o uso de cuidados pré-natais. Até o início da década de 1980, a elegibilidade para o Medicaid estava vinculada ao recebimento de pagamentos seguro social sob o programa Aid to Families with Dependent Children (AFDC). Essa vinculação teve o efeito de limitar a elegibilidade a mulheres de renda muito baixa em famílias monoparentais, tornando o acesso ao programa muito restritivo. Extensões recentes de elegibilidade a outros grupos fornecem um estudo de caso sobre se as mudanças na elegibilidade do seguro de saúde podem realmente melhorar a saúde infantil.
O Medicaid é um programa federal em parceira com os estados que fornece seguro saúde para a população de baixa renda. A elegibilidade à cobertura de saúde através desse programa para mulheres e crianças foi historicamente associada à participação no AFDC. Tal vinculação provocou a restrição ao acesso ao Medicaid restringiu o acesso ao programa. Isso se deu devido à diversos aspectos do desenho do programa AFDC, seja por restrições dos benefícios sociais a apenas famílias chefiadas por mulheres, como o programa AFDC – Unemployed Parents, ou devido às parâmetros de faixa de renda muito baixas e heterogêneas entre os estados.
Devido a essas restrições, os estados tiveram a opção de estender os benefícios do Medicaid a alguns grupos de mulheres grávidas que não estavam no AFDC ao longo do período de 1979 à 1992. Tais mudanças de elegibilidade durante esta era podem ser divididas em dois tipos. O primeiro tipo foi categorizado como mudanças de “elegibilidade direcionada”, e considera a expansão da cobertura a grupos contemplados pelo AFDC de forma menos restritiva com respeito à estrutura familiar dos beneficiários e para indivíduos que tiveram grandes despesas médicas. O segundo tipo foi categorizado como mudanças de “elegibilidade ampla”, e diz respeito ás mudanças que permitiram aos estados expandirem o acesso a todas as mulheres acima do limite de faixa de renda mínimo prévio. Os públicos-alvos de ambas as mudanças notoriamente distinguiam-se em seus contextos socioeconômicos.
O artigo conta com diversas análises referentes à expansão da elegibilidade do programa Medicaid. A base de dados utilizada para análise principal consistiu nos dados agregados de recém-nascidos de todos os estados dos EUA disponíveis no Vital Statistics entre os anos de 1979 e 1992. O estudo utiliza um índice de elegibilidade do Medicaid como variável de intervenção, representando a fração de mulheres de 15 a 44 anos em cada estado e o ano em que seriam elegíveis para cobertura do Medicaid em caso de gravidez.
Para controlar o possível viés advindo de características omitidas específicas de cada estado ou ano, foi adotada uma variável instrumental para a fração real elegível. Esse instrumento foi criado a partir de uma amostra de 3.000 mulheres do Current Population Survey (CPS) para cada ano simulando a elegibilidade de cada mulher de cada estado para controlar diferenças no ambientes legislativos de cada estado. Além da variável instrumental, o estudo também emprega o método de mínimos quadrados ordinários (OLS).
As análises foram desagregadas por tipo de mudança de elegibilidade. O primeiro tipo consiste nas mudanças direcionadas, contemplando grupos específicos que obtiveram acesso à elegibilidade a partir da flexibilização de acesso ao Medicaid atrelado a outros programas sociais. O segundo tipo consiste nas mudanças amplas, onde ampliou-se o acesso ao Medicaid para todas as mulheres com renda equivalente à até 185% do nível de pobreza federal.
Na primeira análise foram consideradas as variáveis de resultado de incidência nascidos abaixo do peso (menos de 2.500 gramas) e a taxa de mortalidade infantil em cada estado e ano. As estimações consideraram com relação à elegibilidade geral, às mudanças de elegibilidade direcionada e às mudanças de elegibilidade amplas. Adicionalmente, esses resultados foram reestimados usando técnicas de regressão robustas para controlar os efeitos de observações outliers através da adoção de pesos e outras especificações considerando variáveis adicionais.
A segunda análise verifica quais são as características observáveis preditoras para a cobertura de saúde pelo Medicaid usando modelos de probabilidade linear. O conjunto de dados consiste em 526.830 observações para o período de 1979 à 1992. As observações para as mudanças direcionadas e amplas contemplam o período de 1987 à 1992. Todas as regressões inclua um conjunto completo de dummies de estado e ano.
A terceira análise observa a relação de eficiência dos recursos alocados da política. Para tal, foram utilizados dados os gastos totais com médicos, departamentos de internação de hospitais e ambulatórios de hospitais e outras clínicas, para todas as crianças sem deficiência e adultos sem deficiência/não idosos. Normalizamos os gastos usando a população feminina de 15 a 44 anos do estado. Os gastos foram normalizados e deflacionados para milhares de dólares de 1986.
Por fim, a quarta análise verifica se a elegibilidade apresentou efeito na demanda por cuidados pré-natais antes do terceiro mês de gravidez devido às mudanças direcionadas. Essa análise utilizou dados de 1979 à 1990 do National Longitudinal Survey of Youth (NLSY) sobre o mês em que o atendimento pré-natal começou.
Os resultados da análise a respeito dos indicadores dos recém nascidos indicam que a elevação nos critérios de elegibilidade do Medicaid resultaram na diminuição de 1,9% e 8,5% na incidência de nascidos abaixo do peso e na taxa de mortalidade infantil, respectivamente. Avaliando o efeito as mudanças de elegibilidade forma desagregada, os resultados indicam que a elegibilidade direcionada apresentou efeitos maiores e mais significativos em comparação à elegibilidade ampla. As análises de robustez apresentaram pequenas variações na magnitude dos efeitos, porém não alteraram a inferência referente ao impacto na taxa de mortalidade infantil.
As estimativas da análise a respeito das características preditoras da cobertura do Medicaid demonstram que a elegibilidade geral apresentou efeitos menores do que os identificados em outros programas sociais. Os efeitos da elegibilidade direcionada foram novamente mais elevados, enquanto não foram identificados efeitos da elegibilidade ampla. De maneira geral, as pessoas mais propensas a serem cobertas pelo programa são mulheres não-brancas, solteiras, com filhos e de baixa renda.
O principal resultado em relação ao efeito da expansão da elegibilidade do Medicaid nos gastos com saúde foi a existência de efeito positivo significativo nos gastos considerando elegibilidade ampla. Os indivíduos com elegibilidade ampla auferiram efeitos maiores em relação aos efeitos para elegibilidade direcionada, resultado inesperado para os autores.
A análise de custo benefício indicam que o custo de salvar uma vida por meio de mudanças de elegibilidade direcionada foi de US$ 840.000, enquanto que o custo de salvar uma vida através das mudanças amplas de elegibilidade foi de US$ 4,2 milhões. De maneira geral, os autores identificam que os custos na elegibilidade direcionada foram eficientes em comparação às estimativas do valor por vida salva apresentado na literatura.
Os resultados da análise sobre a probabilidade de atraso no atendimento pré-natal indicam que a elegibilidade direcionada ao Medicaid diminui a probabilidade de atraso quase pela metade quando considerado a variável de resultado instrumental.
Este artigo avaliou como a expansão da elegibilidade para o programa Medicaid ocorrida no período entre 1979 e 1992 nos EUA impactou o acompanhamento pré-natal e os índices de saúde dos recém nascidos.
Através dos métodos de OLS e variáveis instrumentais, foram identificadas três conclusões principais. Primeiro, as mudanças aumentaram drasticamente a elegibilidade do Medicaid para mulheres grávidas, mas ocorreram de forma heterogênea entre os estados. Segundo, as mudanças reduziram a incidência de mortalidade infantil e crianças abaixo do peso ao nascer. Terceiro, mudanças direcionadas na elegibilidade do Medicaid provocaram efeitos muito maiores sobre os resultados do nascimento do que expansões mais amplas de elegibilidade, fenômeno explicado pela diferença de renda entre os grupos afetados por tais mudanças. Por fim, estimou-se que as mudanças direcionadas custaram ao programa Medicaid $ 840.000 por vida salva. Diversas métodos sobre a mensuração de tal valor presentes na literatura permitem interpretações distintas quanto à eficiência da política.
Referências
Currie, J. and Gruber, J. (1996), “Saving Babies: The Efficacy and Cost of Recent Changes in the Medicaid Eligibility of Pregnant Women”, Journal of Political Economy, Vol. 104 No. 6, pp. 1263–1296.
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