Pesquisador responsável: Bruno Benevit
Título original: The Oregon Health Insurance Experiment: Evidence from the First Year
Autores: Amy Finkelstein, Sarah Taubman, Bill Wright, Mira Bernstein, Jonathan Gruber, Joseph P. Newhouse, Heidi Allen, Katherine Baicker e Oregon Health Study Group.
Localização da Intervenção: Estados Unidos
Tamanho da Amostra: 90.000 indivíduos
Setor: Economia da Saúde
Variável de Interesse Principal: Utilização de serviços de saúde
Tipo de Intervenção: Elegibilidade a seguro de saúde
Metodologia: OLS, 2SLS
Resumo
Políticas públicas de financiamento a seguros de saúde são fundamentais para o acesso de indivíduos de baixa renda a cuidados médicos. Dimensionar o impacto da cobertura de seguros de saúde é fundamental para aprimorar a efetividade de políticas de saúde. Para avaliar o impacto do Medicaid no estado do Oregon, Estados Unidos, este estudo conduziu um sorteio que fornecia a oportunidade de se inscrever no programa, proporcionando cobertura de serviços de saúde aos segurados. Após um ano do sorteio, os resultados indicaram que os sorteados apresentaram 25 pontos percentuais a mais de chance de estarem segurados, utilizaram mais serviços de saúde, tiveram menores despesas e dívidas médicas e apresentaram melhor saúde física e mental auto-relatada em relação aos que não foram sorteados.
Os seguros de saúde desempenham um papel relevante na proteção financeira e na garantia de acesso a cuidados médicos de qualidade para os segurados. A cobertura fornecida por esses seguros reduzem a barreira de custos para tratamentos médicos, permitindo que os segurados procurem atendimento quando necessário, sem o medo de incorrer em despesas exorbitantes do próprio bolso. Ao cobrir uma ampla gama de serviços médicos, desde consultas de rotina e cuidados preventivos até hospitalizações e procedimentos complexos, os seguros de saúde ajudam a promover uma população mais saudável e produtiva. Além disso, ao diluir os riscos financeiros associados a emergências médicas inesperadas, os seguros de saúde proporcionam uma sensação de segurança e bem-estar para os indivíduos e suas famílias (FINKELSTEIN et al., 2012).
O programa Medicaid é um exemplo significativo de seguro de saúde voltado para populações vulneráveis socioeconomicamente nos Estados Unidos. Criado para fornecer cobertura médica a indivíduos e famílias de baixa renda, o Medicaid oferece uma rede essencial de suporte para aqueles que, de outra forma, não poderiam pagar por cuidados médicos. A importância deste programa é amplificada entre as populações vulneráveis, pois não só melhora o acesso aos cuidados de saúde, mas também ajuda a aliviar a pressão financeira, reduzindo os gastos médicos do próprio bolso e as dívidas associadas.
No contexto dos Estados Unidos, diversos estados realizam políticas regionais associadas ao Medicaid, como foi o caso do estado do Oregon em 2008. O Oregon Health Plan (OHP) foi criado como um programa de dispensa federal (waiver) das regras tradicionais do Medicaid, consistindo em dois programas distintos: OHP Standard e OHP Plus. O OHP Standard é um programa de expansão do Medicaid voltado para a cobertura de adultos de baixa renda que não são categoricamente elegíveis para o OHP Plus (este voltado para mulheres grávidas, pessoas com deficiência e famílias inscritas em outros programas sociais). A versão Standard do programa foi realizada por meio de sorteio, permitindo a mensuração dos impactos do programa da cobertura do programa Medicaid em diversos aspectos.
OHP Standard atende adultos de 19 a 64 anos que residem em Oregon, são cidadãos dos Estados Unidos ou imigrantes legais, estão sem seguro de saúde há seis meses, têm renda abaixo do nível federal de pobreza do país (FPL) e possuem ativos inferiores a $2.000. O programa oferece benefícios abrangentes sem coparticipação dos consumidores, cobrindo serviços médicos, medicamentos prescritos, benefícios hospitalares principais, serviços de saúde mental e dependência química, cuidados paliativos e alguns equipamentos médicos duráveis. No entanto, não cobre visão nem serviços dentários não emergenciais. Os cuidados são fornecidos principalmente por organizações de cuidados gerenciados, com prêmios mensais variando de $0 a $20, dependendo da renda. Em seu auge, em 2002, cerca de 110.000 pessoas estavam inscritas no OHP Standard, mas devido a cortes orçamentários, o programa foi fechado para novas inscrições em 2004.
Em 2008, devido à redução de inscritos e à disponibilidade orçamentária, o estado decidiu reabrir o programa para 10.000 adultos adicionais. Uma campanha de conscientização pública foi realizada, e uma lista de reserva foi criada, permitindo a inscrição por telefone, fax, correio, online ou pessoalmente. Durante cinco semanas, 89.824 indivíduos foram adicionados à lista. O estado realizou oito sorteios aleatórios de março a setembro de 2008, selecionando 35.169 indivíduos de 29.664 domicílios para aplicar ao OHP Standard. Aproximadamente 30% dos selecionados se inscreveram com sucesso, enquanto o restante não conseguiu enviar a documentação necessária ou foi considerado inelegível devido à renda. Os inscritos podiam permanecer no programa indefinidamente, desde que confirmassem sua elegibilidade a cada seis meses.
Este estudo utilizou uma combinação de dados administrativos e uma pesquisa por correio para avaliar os impactos do OHP Standard. A pesquisa foi enviada em sete ondas durante julho e agosto de 2009 para quase todos os indivíduos selecionados pelo sorteio e um número aproximadamente igual de indivíduos não selecionados. A pesquisa básica envolveu três tentativas de envio por correio, resultando em uma taxa de resposta de 36%. Para aumentar a taxa de resposta, um protocolo mais intensivo foi aplicado a cerca de 30% dos não respondentes, incluindo esforços adicionais de rastreamento, envios de correio e contatos telefônicos. Isso resultou em uma taxa de resposta adicional de 22% para aqueles que receberam o protocolo intensivo, culminando em uma taxa de resposta efetiva de 50% quando ponderada pela probabilidade inversa de inclusão no subsample de acompanhamento intensivo.
Além da pesquisa principal, os dados foram comparados com duas pesquisas anteriores quase idênticas realizadas com a mesma população: uma pesquisa inicial conduzida aproximadamente um ano após a randomização e uma pesquisa de seis meses realizada no meio do intervalo entre a pesquisa inicial e a principal. A pesquisa de seis meses foi aplicada a um subsample de 20% da amostra utilizada nas outras duas pesquisas e obteve taxas de resposta de 45% e 42%, respectivamente. Esses dados iniciais foram usados principalmente para construir variáveis de "lista de loteria" que ajudaram a examinar o equilíbrio demográfico pré-randomização entre os grupos de tratamento e controle.
Adicionalmente, foram obtidos registros administrativos do estado sobre todo o histórico de inscrição no Medicaid dos participantes da lista da loteria desde antes do sorteio até setembro de 2009. Estes dados foram usados como principal medida de cobertura do seguro. Também foram obtidos registros administrativos sobre o histórico de benefícios dos programas Food Stamp e Temporary Assistance to Needy Families (TANF) dos participantes. Os resultados foram medidos desde a data em que os indivíduos foram notificados de sua seleção até o final de setembro de 2009, representando um período de observação médio de 16 meses após a notificação e 14 meses após a aprovação da cobertura para aqueles que se inscreveram com sucesso no OHP Standard. Se um indivíduo obtivesse o seguro através do sorteio, a cobertura era aplicada retroativamente a alguns dias após o estado enviar a aplicação, geralmente um mês após a data de notificação e um mês antes da data de aprovação.
O estudo utilizou um método de Mínimos Quadrados Ordinários (OLS) para estimar a Intenção de Tratar (ITT) para avaliar o impacto de ganhar a loteria do OHP Standard. Esse método comparou os resultados entre o grupo de tratamento (ganhadores da loteria) e o grupo de controle (não selecionados). Foram consideradas variáveis como o tamanho do domicílio e a onda da pesquisa para controlar as características observáveis entre os grupos. Além das variáveis principais, o estudo incluiu covariáveis adicionais relacionadas à loteria visando aumentar a robustez das análises, controlando fatores como dados demográficos da lista da loteria, medidas de resultados antes da randomização e o sorteio específico da loteria.
Posteriormente, o estudo utilizou o método de Mínimos Quadrados em Dois Estágios (2SLS) para estimar o efeito local médio do tratamento (LATE) de estar segurado pelo Medicaid via o programa OHP Standard. Para o primeiro estágio dessa regressão, foi estimada a probabilidade de estar segurado a partir do resultado da loteria do programa. Os modelos lineares foram empregados para todas as estimativas, mesmo para resultados binários. Os erros padrão dos modelos foram agrupados pelo identificador do domicílio, uma vez que o tratamento era realizado no nível domiciliar.
As análises dos dados da pesquisa foram ponderadas para refletir o desenho amostral e garantir que os resultados não fossem sensíveis a diferentes métodos de ponderação. Como variáveis de resultado, foram analisados os efeitos do programa sobre a utilização de serviços hospitalares e de cuidados médicos, as práticas de cuidados preventivos, o estresse financeiro decorrente de gastos com saúde, e a percepção de saúde dos indivíduos.
Os resultados relacionados ao efeito (LATE) do acesso ao Medicaid via o programa OHP Standard revelaram aumento na utilização de serviços hospitalares e de cuidados médicos. Os indivíduos do grupo dos tratados auferiram um aumento de 2,1 pontos percentuais (p.p.) na probabilidade de internação hospitalar, concentrado principalmente em admissões não emergenciais. Houve um aumento proporcional de aproximadamente 20% no número de dias de hospital, 40% nas cobranças totais e 45% no número de procedimentos, sendo este último estatisticamente significativo. A análise também apresentou um aumento significativo na utilização hospitalar para doenças cardíacas, mas não encontrou efeitos substanciais na qualidade dos cuidados ambulatoriais ou hospitalares. Além disso, não houve mudança detectável na proporção de pacientes que vão para hospitais públicos em comparação a hospitais privados.
Especificamente em relação aos cuidados médicos, as estimativas mostraram que o seguro está associado a aumentos significativos no uso de medicamentos prescritos e atendimento ambulatorial, com um aumento de 15% no número de medicamentos e de 55% nas visitas ambulatoriais. Não houve impacto significativo no uso do pronto-socorro ou internações hospitalares. No geral, o seguro aumentou a utilização em US$ 778 nos gastos anuais, cerca de 25% a mais comparado ao grupo controle. Além disso, o seguro aumentou a adesão a cuidados preventivos recomendados, elevando em aproximadamente 10 p.p. nos exames de colesterol e diabetes e em aproximadamente 18 p.p. no exame de mamografia e no teste de Papanicolau.
Os resultados mostram que o seguro de saúde está associado a um aumento estatisticamente insignificante na pressão financeira geral, medido por várias formas de estresse financeiro como falência, penhor, julgamento, coleções e atrasos em pagamentos. No entanto, houve uma redução significativa de 4,8 p.p. na probabilidade de contas não pagas serem enviadas para coleções, especialmente de contas médicas, indicando um impacto positivo do seguro de saúde nesse aspecto específico. Além disso, as medidas de estresse financeiro obtidas por meio de dados de pesquisa revelam uma diminuição estatisticamente significativa em despesas médicas próprias, dificuldades em pagar contas não médicas devido a despesas médicas, e na recusa de tratamento médico devido a dívidas médicas, refletindo benefícios financeiros diretos para os segurados. Esses resultados sugerem que o Medicaid proporciona benefícios substanciais aos beneficiários, não apenas em termos de saúde, mas também financeiramente.
Os resultados indicam que o seguro de saúde está associado a melhorias estatisticamente significativas em sete medidas de saúde autorrelatadas, incluindo uma maior probabilidade de o indivíduo reportar sua saúde como boa, muito boa ou excelente, e uma redução na probabilidade de ser diagnosticado com depressão. Essas melhorias correspondem a um aumento médio de 13 p.p. na saúde auto relatada como positiva, um aumento de 25% em relação ao grupo controle. Além disso, há evidências de aumento no acesso percebido aos cuidados de saúde e na qualidade percebida dos cuidados recebidos em aproximadamente 32%. Dado o caráter subjetivo das respostas, os autores argumentaram que é difícil determinar até que ponto esses resultados refletem melhorias na saúde física objetiva ou um aumento geral no bem-estar percebido. Apesar das preocupações iniciais sobre o aumento do contato com o sistema de saúde poderem levar a uma percepção pior da saúde devido ao diagnóstico de novos problemas de saúde, os resultados não sugerem que isso supere os efeitos positivos percebidos do seguro de saúde.
Este estudo investigou o impacto do programa OHP Standard sobre beneficiários de baixa renda no Oregon que passaram a ser admitidos no seguro de saúde do Medicaid. Através de uma análise que explorou o desenho experimental aleatório do sorteio da elegibilidade ao programa, foram analisados os efeitos do seguro sobre uma variedade de indicadores, incluindo a utilização de serviços de saúde, questões financeiras e percepções de cuidados de saúde entre beneficiários.
Os resultados indicam um aumento significativo na probabilidade de admissões hospitalares não emergenciais, sugerindo uma sensibilidade potencial aos custos por parte dos beneficiários. Além disso, o seguro está associado a um aumento substancial no uso de medicamentos prescritos e visitas ambulatoriais, indicando uma expansão do acesso aos serviços de saúde primários. O estudo também investigou os impactos do seguro de saúde sobre medidas de estresse financeiro, revelando uma redução estatisticamente significativa na probabilidade de contas médicas serem enviadas para cobrança e na quantidade média de coleções médicas. Embora não tenha sido observada uma diminuição geral no estresse financeiro, os resultados sugerem que o seguro pode aliviar os encargos financeiros associados aos cuidados de saúde, especialmente em casos de cobranças médicas. Além disso, houve melhorias percebidas na qualidade percebida do atendimento médico e no acesso aos cuidados, refletindo uma resposta positiva dos beneficiários ao seguro.
Este estudo enfatiza a importância de políticas de seguro de saúde que não apenas aumentem o acesso aos serviços médicos, mas também reduzam as barreiras financeiras percebidas, contribuindo para a segurança financeira e a qualidade dos cuidados de saúde entre populações de baixa renda. Tais evidências são fundamentais para o aprimoramento da focalização de políticas públicas direcionadas ao aumento do acesso a serviços para populações socioeconomicamente vulneráveis.
Referências
FINKELSTEIN, A. et al. The Oregon Health Insurance Experiment: Evidence from the First Year*. The Quarterly Journal of Economics, v. 127, n. 3, p. 1057–1106, 1 ago. 2012.
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